Skip to content

Chirurgia ginecologică
a endometriozei

Endometrioza este o boală ginecologică

În forma sa inițială, endometrioza este o boală ginecologică care cuprinde mai multe localizări preferențiale: peritoneul fundului de sac Douglas (delimitat între uter și rect) și fundul de sac vezico-uterin (între vezică și uter), ligamentele utero-sacrate (benzi fibroase care ancorează uterul în spate, la nivelul osului sacrum), ligamentele largi (situate sub ovare și trompe), ovarele și trompele.

Tratamentul leziunilor de endometrioză

Tratamentul acestor leziuni se efectuează prin excizie. Excizia îndepărtează zonele infiltrate de șesuturile anormale, uneori cu sacrificarea anumitor structuri anatomice, precum ligamentele utero-sacrate sau rotunde. Excizia se poate face cu foarfece, bisturiu cu ultrasunete, energie plasma sau laser.

Atunci când sunt milimetrice și mai mici de 1 mm grosime, leziunile de endometrioză pot fi , distruse prin vaporizare sau prin ablație, cu curent electric, energie plasma sau laser. Principiul vaporizării este dispariția leziunilor, care se vaporizează. Această tehnică nu este potrivită pentru leziuni mai profunde, deoarece doar partea superficială va fi distrusă.

Leziuni de endometrioză profundă

Leziunile de endometrioză profundă au un aspect similar cu cel al aisbergurilor: un vârf vizibil în interiorul pelvisului (adică vizibil în laparoscopie) și o parte mai voluminoasă ascunsă în profunzime (care este vizibilă doar în timpul unei disecții în profunzime).

În dezvoltarea lor în profunzime, nodulii de endometrioză se comportă similar cu unele tumori benigne, prin infiltrarea organelor din apropiere, cum ar fi vaginul, ureterele sau rectul.

Când se infiltrează în vagin, leziunile de endometrioză sunt vizibile cu speculum și pot fi palpate cu un tușeu vaginal simplu. Îndepărtarea lor implică excizia unui fragment de vagin, urmată de o sutură cu fire resorbabile.

Endometrioza ovarelor

Endometrioza poate afecta ovarele sub formă de chisturi de endometrioză numite „endometrioame”. Spre deosebire de alte tipuri de chisturi benigne, endometrioamele își au originea pe suprafața ovarului, după care chistul se invaginează în ovar, precum omida dintr-un măr. Acest punct de invaginare este de obicei (95%) aderent la organele din apropiere.

Mobilizarea ovarului în timpul intervenției chirurgicale duce la ruperea aderențelor, cu deschiderea imediată a endometrioamelor. Acestea sunt umplute cu un lichid vâscos foarte caracteristic de culoare ciocolatie, care conține sânge degradat și resturi celulare. Acest lichid este un mediu favorabil dezvoltării bacteriilor, ceea ce explică de ce endometrioamele sunt susceptibile de a se transforma în abcese, fie spontan, fie în urma unei puncții.

Peretele unui endometriom are 2 straturi distincte:

  • În interior, un strat subțire de celule endometriale, care prin acumularea fluidului conținut în chist este responsabil pentru progresia acestuia și probabil pentru recurența sa
  • La exterior, un strat mai gros (aproximativ 1 mm) de fibroză, care aderă puternic la țesutul ovarian subiacent. Absența unui plan de clivaj și chiar a unei limite clare la microscopie explică faptul că țesutul ovarian sănătos poate fi deteriorat de tracțiunea exercitată asupra acestui strat de fibroză.
Kyste endométriose ovaire
Fig3: vedere microscopică a peretelui unui endometriom

Chirurgia endometrioamelor

Chirurgia endometrioamelor poate fi efectuată în conformitate cu 4 principii principale:

  • Chistectomia, care implică îndepărtarea peretelui chistic, adică a stratului fibros. Această excizie îndepărtează invariabil o parte a țesutului ovarian sănătos subiacent, rezultând o scădere variabilă a rezervei foliculare a ovarului operat.
  • Ablația sau vaporizarea, care implică distrugerea in situ a stratului de țesut endometrial, fără a încerca să îndepărteze stratul de țesut fibros. Ablația se realizează folosind energii (laser sau plasma) care nu difuzează adânc căldura (protejând astfel țesutul ovarian sănătos subiacent).
  • Scleroterapia sau alcoolizarea este o altă variantă a ablației. Alcoolul de 95° este instilat în interiorul chistului, lăsat pe loc 10-15 minute, pentru a distruge stratul endometrial interior, fără a leza țesutul ovarian sănătos subiacent.
  • Aspirarea prin puncție sau drenarea simplă a endometrioamelor poate fi efectuată la femeile cu o rezervă ovariană deja alterată, atunci când chirurgul dorește să minimizeze impactul procedurilor chirurgicale asupra ovarelor. Această tehnică se efectuează în general înaintea fertilizării in vitro pentru a facilita efectuarea puncției ovocitelor. Cu toate acestea, este urmată de recidivă de 100%, ceea ce o face să fie o procedură care trebuie rezervată pentru această indicație aproape în exclusivitate.
Endométriome ablation énergie plasma

Alegerea tratamentului chirurgical al endometrioamelor

Chirurgia endometrioamelor este modelul de abordare individuală a pacientelor.

Alegerea tehnicii chirurgicale depinde de mai mulți parametri:

  • Vârsta pacientei: cu cât pacienta este mai tânără, cu atât va fi mai puțin agresivă chirurgia ovariană propusă, favorizând scleroterapia și vaporizarea
  • Dorința de sarcină: dorința de a păstra rezerva ovariană recomandă mai degrabă tehnicile de vaporizare
  • Rezerva ovariană: o rezervă ovariană satisfăcătoare permite utilizarea chistectomiei, pe de altă parte, o rezervă ovariană alterată recomandă drenajul simplu
  • Indicația absolută pentru fertilizarea în vitro (trompe distruse sau absente, modificarea parametrilor spermatici) recomandă drenajul simplu pentru a păstra rezerva ovariană
  • Vârsta avansată (> 40 de ani) fără dorință de sarcină: chistectomia sau chiar ovariectomia parțială sunt cele mai potrivite tehnici, pentru a reduce riscul de recurență
  • Mărimea chistului: în cazul endometrioamelor mari (> 7 cm), chistectomia poate fi foarte dăunătoare, în timp ce vaporizarea este tehnic foarte dificilă. Din acest motiv, endometrioamele mari sunt cel mai bine tratate prin scleroterapie sau printr-o combinație de scleroterapie / vaporizare.

Alegerea tehnicii chirurgicale este discutată în timpul consultației preoperatorii, dar decizia finală respectă dorințele pacientei.

În majoritatea cazurilor, o evaluare a rezervei ovariene este efectuată înainte de operație, pentru a nu trece cu vederea insuficiența ovariană.

La femeile tinere, celibatare, cu endometrioame mari, bilaterale sau recurente, conservarea fertilității prin înghețarea ovocitelor este în general luată în considerare înainte de intervenția chirurgicală.

În ciuda intervenției chirurgicale complete, endometrioamele recidivează la aproximativ 30% dintre femei, în decurs de 2 ani, dacă menstruația persistă. În majoritatea cazurilor, acestea nu sunt recidive reale, ci apariția unor chisturi noi după ovulație. Blocarea ovulației prin administrarea continuă a unei pilule contraceptive poate reduce riscul de recurență de 3 ori.

Astfel, la femeile care doresc să rămână însărcinate, timpul până la concepția naturală este, în general, limitat la 9-12 luni după revenirea menstruației, pentru a promova cel mai bun raport între probabilitatea concepției și riscul de recurență.

Endometrioza
gynécologique
în cifre

75%

dintre femeile operate pentru endometrioame prin vaporizare cu energie plasma sau prin chistectomie rămân însărcinate în decursul a 3 ani după operație

50%

din sarcinile de după o intervenție chirurgicală sunt naturale

30%

recidive la 24 de luni la femeile care nu iau pilula contracepțivă după operație

ARTICOLE ȘTIINȚIFICE CARE EVALUEAZĂ CHIRURGIA ENDOMETRIOZEI OVARELOR PUBLICATE DE CHIRURGII IFEM ENDO:

1: Roman H, Chanavaz-Lacheray I, Mircea O, Berby B, Dehan L, Braund S, Verspyck E, Puscasiu L. Large ovarian endometriomas are associated with high pre-operative anti-Müllerian hormone concentrations. Reprod Biomed Online. 2020 Sep 11:S1472-6483(20)30513-7. doi: 10.1016/j.rbmo.2020.09.008. Epub ahead of print. PMID: 33060013.
2: Darwish B, Roman H. When Opportunity Knocks, Grab Your Chance: Shall Ablation Be Rehabilitated in the Treatment of Endometrioma? J Minim Invasive Gynecol. 2020 Aug 20:S1553-4650(20)30386-1. doi: 10.1016/j.jmig.2020.08.007. Epub ahead of print. PMID: 32828900.
3: Pluchino N, Roman H. Oocyte vitrification offers more space for a tailored surgical management of endometriosis. Reprod Biomed Online. 2020 Nov;41(5):753-755. doi: 10.1016/j.rbmo.2020.07.012. Epub 2020 Jul 18. PMID: 32819840.
4: Roman H. Laparoscopic Sclerotherapy of Large Endometriomas: Is It a Reasonable Approach? J Minim Invasive Gynecol. 2020 Sep-Oct;27(6):1223-1224. doi: 10.1016/j.jmig.2020.05.011. Epub 2020 May 22. PMID: 32446970.
5: Roman H, Chanavaz-Lacheray I; l’équipe Rouendométriose. Le Centre expert de diagnostic et de prise en charge multidisciplinaire de l’endométriose de Rouen : une expérience pilote française [The Rouen Expert center in the diagnosis and multidisciplinary management of endometriosis: A French pilot experiment]. Gynecol Obstet Fertil Senol. 2018 Jul-Aug;46(7-8):563-569. French. doi: 10.1016/j.gofs.2018.06.006. Epub 2018 Jun 22. PMID: 29937108.
6: Roman H. Endometriosis surgery and preservation of fertility, what surgeons should know. J Visc Surg. 2018 Jun;155 Suppl 1:S31-S36. doi: 10.1016/j.jviscsurg.2018.03.002. Epub 2018 Apr 27. PMID: 29709485.
7: Roman H, Ballester M, Loriau J, Canis M, Bolze PA, Niro J, Ploteau S, Rubod C, Yazbeck C, Collinet P, Rabischong B, Merlot B, Fritel X. Synthèse des stratégies et prise en charge chirurgicale de l’endométriose, RPC Endométriose CNGOF-HAS [Strategies and surgical management of endometriosis: CNGOF-HAS Endometriosis Guidelines]. Gynecol Obstet Fertil Senol. 2018 Mar;46(3):326-330. French. doi: 10.1016/j.gofs.2018.02.020. Epub 2018 Mar 9. PMID: 29526793.
8: Chauvet P, Roman H, Gremeau AS, Canis M, Bourdel N. Prise en charge des endométriomes [Management of endometrioma]. Presse Med. 2017 Dec;46(12 Pt 1):1173-1183. French. doi: 10.1016/j.lpm.2017.10.004. Epub 2017 Nov 22. PMID: 29174658.
9: Stochino-Loi E, Darwish B, Mircea O, Touleimat S, Millochau JC, Abo C, Angioni S, Roman H. Does preoperative antimüllerian hormone level influence postoperative pregnancy rate in women undergoing surgery for severe endometriosis? Fertil Steril. 2017 Mar;107(3):707-713.e3. doi: 10.1016/j.fertnstert.2016.12.013. Epub 2017 Jan 12. PMID: 28089574.
10: Mircea O, Puscasiu L, Resch B, Lucas J, Collinet P, von Theobald P, Merviel P, Roman H. Fertility Outcomes After Ablation Using Plasma Energy Versus Cystectomy in Infertile Women With Ovarian Endometrioma: A Multicentric Comparative Study. J Minim Invasive Gynecol. 2016 Nov-Dec;23(7):1138-1145. doi: 10.1016/j.jmig.2016.08.818. Epub 2016 Aug 20. PMID: 27553184.
11: Motte I, Roman H, Clavier B, Jumeau F, Chanavaz-Lacheray I, Letailleur M, Darwish B, Rives N. In vitro fertilization outcomes after ablation of endometriomas using plasma energy: A retrospective case-control study. Gynecol Obstet Fertil. 2016 Oct;44(10):541-547. doi: 10.1016/j.gyobfe.2016.08.008. Epub 2016 Sep 21. PMID: 27665252.
12: Roman H. Politique de FIV systématique chez les patientes avec une endométriose profonde sévère et désir de grossesse : un support scientifique trop fragile pour des dommages collatéraux trop sévères [The policy of systematic first line IVF in patients with severe deep endometriosis and pregnancy intention: A thin scientific support with severe collateral damages]. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris). 2016 Mar;45(3):211-3. French. doi: 10.1016/j.jgyn.2016.01.005. Epub 2016 Feb 18. PMID: 26900140.
13: Roman H, Quibel S, Auber M, Muszynski H, Huet E, Marpeau L, Tuech JJ. Recurrences and fertility after endometrioma ablation in women with and without colorectal endometriosis: a prospective cohort study. Hum Reprod. 2015 Mar;30(3):558-68. doi: 10.1093/humrep/deu354. Epub 2015 Jan 7. PMID: 25574030.
14: Roman H, Bubenheim M, Auber M, Marpeau L, Puscasiu L. Antimullerian hormone level and endometrioma ablation using plasma energy. JSLS. 2014 Jul- Sep;18(3):e2014.00002. doi: 10.4293/JSLS.2014.00002. PMID: 25392649; PMCID: PMC4208885.
15: Roman H, Auber M, Bourdel N, Martin C, Marpeau L, Puscasiu L. Postoperative recurrence and fertility after endometrioma ablation using plasma energy: retrospective assessment of a 3-year experience. J Minim Invasive Gynecol. 2013 Sep-Oct;20(5):573-82. doi: 10.1016/j.jmig.2013.02.016. Epub 2013 Jun 10. PMID: 23759693.
16: Bourdel N, Roman H, Mage G, Canis M. Chirurgie des endométriomes ovariens: de la physiopathologie à la prise en charge pratique pré-, per- et postopératoire [Surgery for the management of ovarian endometriomas: from the physiopathology to the pre-, peri- and postoperative treatment]. Gynecol Obstet Fertil. 2011 Dec;39(12):709-21. French. doi: 10.1016/j.gyobfe.2011.07.051. Epub 2011 Nov 10. PMID: 22079743.
17: Mokdad C, Auber M, Vassilieff M, Diguet A, Bourdel N, Marpeau L, Roman H. Évaluation par échographie tridimensionnelle de la réduction du volume des ovaires après kystectomie des endométriomes [Assessment of ovarian volume reduction with three-dimensional ultrasonography after cystectomy for endometrioma]. Gynecol Obstet Fertil. 2012 Jan;40(1):4-9. French. doi: 10.1016/j.gyobfe.2011.07.038. Epub 2011 Oct 20. PMID: 22019254.
18: Roman H, Auber M, Mokdad C, Martin C, Diguet A, Marpeau L, Bourdel N. Ovarian endometrioma ablation using plasma energy versus cystectomy: a step toward better preservation of the ovarian parenchyma in women wishing to conceive. Fertil Steril. 2011 Dec;96(6):1396-400. doi: 10.1016/j.fertnstert.2011.09.045. Epub 2011 Oct 22. PMID: 22019124.
19: Auber M, Bourdel N, Mokdad C, Martin C, Diguet A, Marpeau L, Roman H. Ultrasound ovarian assessments after endometrioma ablation using plasma energy. Fertil Steril. 2011 Jun 30;95(8):2621-4.e1. doi: 10.1016/j.fertnstert.2011.04.090. Epub 2011 May 31. PMID: 21621773.
20: Roman H, Pura I, Tarta O, Mokdad C, Auber M, Bourdel N, Marpeau L, Sabourin Vaporization of ovarian endometrioma using plasma energy: histologic findings of a pilot study. Fertil Steril. 2011 Apr;95(5):1853-6.e1-4. doi: 10.1016/j.fertnstert.2010.11.038. Epub 2010 Dec 17. PMID: 21168130.
21: Roman H, Tarta O, Pura I, Opris I, Bourdel N, Marpeau L, Sabourin JC. Direct proportional relationship between endometrioma size and ovarian parenchyma inadvertently removed during cystectomy, and its implication on the management of enlarged endometriomas. Hum Reprod. 2010 Jun;25(6):1428-32. doi: 10.1093/humrep/deq069. Epub 2010 Apr 8. PMID: 20378613.

Obțineți sprijin de la un specialist în endometrioză ginecologică

IFEM Endo, un centru specializat în gestionarea endometriozei și a formelor complexe ale bolii, vă sprijină pe parcursul tratamentului pentru endometrioză.

Ultima actualizare la mart. 31, 2021 @ 17:23