Endometrioza profundă poate afecta sistemul digestiv, infiltrându-se în diferitele straturi ale pereților rectului, colonului, intestinului subțire și apendicelui.
Frecvența acestui tip de endometrioză este dificil de estimat cu precizie. Într-un sondaj (1) efectuat în 2015 în 56 de unități franceze, s-a estimat că peste 1.200 de paciente sunt operate pe an în Franța pentru endometrioză a colonului și rectului.
Afecțiunea tractului digestiv este probabil cea mai frecventă localizare „non-ginecologică” a endometriozei În marea majoritate a cazurilor este localizată la nivelul rectului și colonului sigmoid. În mai puțin de 10% din cazuri, leziunile de endometrioză sunt, de asemenea, identificate la nivelul apendicelui, în partea terminală a intestinului subțire (ultimii 30-40 cm) sau în partea cea mai proximală a colonului (cecum). În schimb, leziunile de endometrioză sunt foarte rare sau absente la nivelul stomacului, duodenului, intestinului subțire proximal și intermediar sau pe suprafața ficatului și splinei.
Leziunile digestive sunt unice în aproximativ 2/3 din cazuri și multifocale în aproximativ 1/3 din cazuri, când pot fi separate de câțiva centimetri de intestin sănătos, neafectat.
Leziunile tractului digestiv pot fi superficiale, cu grosimea de 2-3 mm și se limitează doar la stratul superficial al intestinului (seroasa, A) sau mai voluminoase și profunde, implicând straturile musculare (B), submucoasa sau mucoasa.
Nodulii profunzi sunt responsabili de o îngroșare marcată a peretelui tractului digestiv, printr-o înmulțire excesivă a celulelor musculare, care împing mucoasa spre lumenul digestiv. În aproximativ 2/3 din cazuri, infiltrația rămâne localizată la nivelul stratului muscular, în timp ce depășirea stratului mucos este foarte rară (aproximativ 5%) și este apanajul în principal al nodulii foarte mari și practic subocluzivi. Această caracteristică explică de ce nodulii digestivi, chiar și cei mari, nu sunt vizibili din interiorul tubului digestiv, de exemplu în timpul unei colonoscopii care poate fi interpretată ca fiind normală.
Nodulii de endometrioză digestivă se infiltrează, prin urmare, în tractul digestiv din exterior spre interior, cu un aspect în formă de evantai, cu baza mai lată decât vârful. Baza poate fi prelungită printr-o infiltrare a altui organ (cum ar fi, de exemplu, uterul, ligamentele utero-sacrate, vaginul), fapt care determină o atașare a tractului digestiv la organele în cauză (interpretată greșit ca fiind o simplă aderență).
Uneori nodulii digestivi pot fi solitari, cu o bază mai mult sau mai puțin dificil de identificat pe suprafața unui intestin mobil.
Este important să înțelegem că nodulii de endometrioză digestivă sunt formați în cea mai mare parte din țesut muscular sau țesut fibros, în timp ce celulele similare celulelor endometriale (dependente de hormoni) reprezintă 15-20% din volumul unui nodul. Această compoziție explică variațiile minime ale nodulilor digestivi (2) pe durata amenoreei amenoreei, care în majoritatea cazurilor nu reușește decât să stabilizeze leziunile, fără a le determina să regreseze.
Simptomele legate de nodulii digestivi pot fi foarte diverse, iar intensitatea durerilor poate fi foarte diferit percepută de paciente. Aceste simptome nu sunt neapărat dureroase, apar și progresează insidios și liniștit, ceea ce poate duce la o întârziere considerabilă a diagnosticului și terapiei. În alte cazuri, pacientele pot fi asimptomatice pentru o lungă perioadă de timp.
Debutul simptomelor este de obicei legat de mai multe mecanisme (3):
Sângerarea prin anus (rectoragie) se datorează în mod excepțional sângerării nodulilor digestivi. În marea majoritate a cazurilor, este vorba de hemoragia unui hemoroid intern dezvoltat ca urmare a eforturilor cronice de defecație. De asemenea, ar trebui eliminat un polip localizat în coloni.
Simptomele digestive pot fi, de asemenea, agravate de alte mecanisme, independente de infiltrarea efectivă a tractului digestiv, care, teoretic, poate persista în ciuda intervenției chirurgicale complete pentru leziunile digestive:
În ciuda unui efect limitat asupra dimensiunii nodulilor digestivi, amenoreea oferă o îmbunătățire semnificativă a simptomelor digestive în majoritatea cazurilor. Într-un studiu efectuat la Spitalul Universitar din Rouen, am observat că simptomele digestive pot dispărea în aproximativ 50% din cazuri la femeile care urmează tratament medical (7).
Pe de altă parte, uneori trebuie să operăm femeile aflate în postmenopauză cu noduli mari în tractul digestiv, din cauza persistenței simptomelor subocluzive chiar și la câțiva ani de la debutul menopauzei.
Datorită riscului scăzut de complicații, tratamentul medical începe de obicei ca tratament de primă linie, în special la femeile care îl tolerează perfect și la cele care nu doresc să rămână însărcinate.
Chirurgia leziunilor de endometrioză digestivă urmează 2 principii principale:
Este important să se ofere pacientelor cu endometrioză tratamentul chirurgical cel mai potrivit pentru situația lor, adică individualizat sau personalizat. Echipa noastră respectă acest principiu, dovadă fiind proporția echilibrată dintre cele trei tehnici utilizate în practica actuală: shaving-ul, rezecția discoidă sau rezecția colorectală (8).
Shaving-ul este o tehnică excizională care îndepărtează nodulul de endometrioză fără a deschide lumenul tractului digestiv.
Principiile, beneficiile și riscurile fiecărei tehnici sunt prezentate în videoclipul de mai jos.
Avantajul major al acestei tehnici este de a evita contaminarea cavității abdominale de către bacteriile conținute în colon și de a reduce drastic riscul anumitor complicații redutabile ale acestei intervenții chirurgicale (cum ar fi fistula digestivă, al cărei risc este redus de 5-6 ori, hemoragii care apar la nivelul suturilor digestive care sunt complet evitate). Îmbunătățirea simptomelor postoperatorii este semnificativă, așa cum am arătat în studiile clinice care au inclus paciente operate la Spitalul Universitar din Rouen (4,5,9,10). Pe de altă parte, excizia nodulilor de endometrioză poate fi incompletă, cu un risc de recidivă care poate fi mai mare decât alte tehnici pe termen lung. Din experiența noastră, am estimat un risc de recidivă de aproximativ 8% la 5-10 ani după operație (11). Pe baza acestor observații, pentru a evita recidiva rectală la o singură pacientă, 12 paciente ar trebui să aibă rezecție segmentară colorectală în loc de shaving, ceea ce ar implica un risc mai mare de complicații postoperatorii (12). Aceste argumente pro și contra shaving-ului trebuie discutate cu ocazia consultului preoperatori. Majoritatea experților sunt de acord că shaving-ul este tehnica de primă alegere, atunci când caracteristicile nodulului (noduli mici și superficiali) și profilul pacientelor (femei cu vârsta peste 30 de ani, care au deja copii și acceptă tratament medical postoperator, adepți Martorii lui Iehova care refuză transfuziile, etc.) o permit.
Rezecția discoidală este o tehnică de „tăiere” a nodulului cu deschiderea lumenului tractului digestiv, urmată de repararea tubului digestiv cu o sutură transversală (perpendiculară pe axa tractului digestiv).
Este o tehnică utilizată de echipe chirurgicale din întreaga lume și care reprezintă un punct de excelență pentru echipa noastră. De fapt, cei doi chirurgi fondatori ai IFEM Endo au efectuat împreună mai mult de 450 de rezecții discoide, ceea ce îi plasează printre cei mai experimentați chirurgi în activitate în această tehnică din lume. Echipa noastră a publicat un număr mare de articole științifice și educaționale despre rezecția discoidă, care sunt citate în mod regulat în literatura internațională (4,13,14,15,16). Avantajele rezecției discoide în comparație cu rezecția segmentară clasică sunt conservarea mai bună a rectului, a lungimii și volumului său, vascularizarea și inervația care controlează funcționarea acestuia, precum și absența riscului de strictură a colonului după intervenția chirurgicală. Acest lucru permite o funcționare mai bună a rectului operat la femeile care au avut o rezecție discoidă în comparație cu cele care au avut o rezecție segmentară colorectală, în special atunci când nodulii sunt localizaț în ultimii 10 centimetri ai rectului (endometrioza rectului inferior sau mediu). Comparativ cu shaving-ul, avantajul rezecției discoide este probabil o rezecție mai completă a marginilor nodulului, mai ales în adâncime, în contact cu lumenul tractului digestiv. Pe de altă parte, în comparație cu shaving-ul, rezecția discoidă prezintă un risc notabil: cel al fistulei digestive (1,17). Deoarece tăierea nodulului creează o deschidere a tractului digestiv, această deschidere necesită o sutură care poate ceda în 1- 3% din cazuri, ceea ce duce la emisia de scaun în afara colonului și necesită o reintervenție de urgență pentru crearea unei stome (anus artificial). Riscul fistulei este comparabil cu cel al rezecției segmentare (care implică și sutura colonului), dar este, pe de altă parte, de 5 – 6 ori mai mare decât cel al shaving-ului, care nu necesită sutura. Recurențele pe rect după rezecția discoidă sunt foarte rare, mai puțin de 2%, din experiența noastră.
Rezecția segmentară este o tehnică „clasică” pentru tratamentul leziunilor colonice de orice tip (endometrioză, boli infecțioase, cancer) și face posibilă îndepărtarea unui întreg segment al colonului cu margini sănătoase mai mult sau mai puțin largi în jurul leziunii.
Această tehnică necesită o conexiune a capetelor proximale și distale ale segmentului eliminat, cu o sutură circulară. Rezecția segmentară este o tehnică bine stăpânită de chirurgii digestivi, chiar și de cei care nu au o experiență specială în endometrioză, deoarece o folosesc și pentru alte patologii ale tractului digestiv. Avantajul acestei tehnici este legat de natura mai radicală a exciziei, cu margini sănătoase largi, ca în cazul cancerului, care permite un risc foarte redus de recidivă pe rect, de aproximativ 1% (18). De asemenea, rezecția segmentară îndepărtează toți nodulii, indiferent de mărimea lor, în special nodulii foarte mari în cazul cărora shaving-ul și rezecția discoidă sunt tehnic imposibile. Riscul de complicații imediate după rezecția segmentară este mai mare în comparație cu shaving-ul și rezecția discoidă (12). Există, de asemenea, un risc probabil mai mare de disfuncție a rectului operat atunci când nodulul este localizat în rectul inferior sau cel mediu (ultimii 10 cm ai rectului) (19), caracterizat printr-un sindrom numit LARS (low anterior resection syndrome) care asociază dificultăți la eliminarea scaunului, scaune foarte frecvente, dificultăți în a ține scaunul sau chiar incontinență anală (20,21). Tulburările funcționale postoperatorii după rezecția segmentară pot fi uneori foarte supărătoare, ceea ce ne-a determinat să inovăm chirurgia nodulilor rectului inferior propunând tehnici originale de rezecție discoidă a nodulilor foarte mari, cum ar fi „tehnica Rouen” (22) și rezecția „dublu discoidă” (14).
Utilizarea tuturor celor trei tehnici este aleasă înainte de operație, pe baza caracteristicilor nodulilor de endometrioză digestivă și a particularităților pacientelor. Chirurgii noștri estimează cel mai bun raport risc/beneficiu în fiecare caz, dar decizia finală se face ținând cont de preferințele pacientelor.
Utilizarea relativ echilibrată a celor 3 tehnici reflectă alegerea individualizată și personalizată a fiecărui tip de intervenție chirurgicală, cu scopul de a asigura cel mai bun rezultat pentru fiecare caz (8).
Înainte de a efectua o intervenție chirurgicală, chirurgii trebuie să cunoască numărul și localizarea diferitelor leziuni digestive. Acest lucru este posibil prin efectuarea unui examen imagistic preoperator, incluzând RMN, ecografie endopelviană, ecografie endorectală, colonografie etc. în funcție de caz. Aceste teste vi se vor recomanda pe baza caracteristicilor bolii dumneavoastră.
Chirurgia endometriozei colorectale este de obicei complexă, iar rata complicațiilor trebuie cunoscută înainte de a accepta procedura. Următoarea listă de complicații nu este exhaustivă și se referă doar la complicații cu o frecvență mai mare de 1%. În funcție de situația dumneavoastră particulară, riscul anumitor complicații poate fi mai mare sau mai mic și va fi discutat în detaliu înainte de operație.
Datorită experienței semnificative în acest tip de intervenții chirurgicale (8,23), chirurgii noștri sunt capabili să evite aceste complicații cât mai mult posibil, alegând strategia chirurgicală cea mai potrivită cazului dumneavoastră și să identifice primele semne ale unei complicații și să reintervină fără întârziere pentru a trata o posibilă complicație.
Riscuri intraoperatorii (în timpul intervenției chirurgicale), pentru care riscul cumulat rămâne mai mic de 1% :
Riscuri postoperatorii imediate (în primele 2 săptămâni după operație):
Riscuri postoperatorii tardive (mai mult de 1-2 luni postoperator):
Efectuarea unei intervenții chirurgicale pentru endometrioză a tractului digestiv necesită luarea în considerare a posibilității de a plasa o stomă temporară(anus artificial).
Scopul unei stomii este de a devia scaunul în amonte de locul operației pentru a permite o mai bună vindecare. Stoma poate fi efectuată de la început, în timpul intervenției chirurgicale de endometrioză, când chirurgii (ginecologul împreună cu specialistul în chirurgia digestivă) consideră că există un risc semnificativ de vindecare deficitară a suturii digestive, care poate duce la fistula digestivă. Fistula digestivă este una dintre cele mai severe complicații ale chirurgiei digestive (17) și se datorează deschiderii suturii digestive, cu exteriorizarea conținutului intestinal în abdomen (cu apariția peritonitei) sau în vagin (când vaginul a fost deschis). Când stoma nu a fost efectuată de la început, apariția unei fistule necesită o revizie chirurgicală urgentă cu plasarea unei stome temporare. Stoma este menținută timp de aproximativ 2 luni, iar închiderea sa printr-o intervenție chirurgicală ulterioară se efectuează odată cu vindecarea completă a suturii tractului digestiv. În schimb, în caz de fistulă digestivă, stoma poate fi menținută câteva luni, până când fistula s-a vindecat complet (17). Una sau mai multe proceduri chirurgicale suplimentare pot fi necesare pentru a permite închiderea definitivă a fistulei (17).
Efectuarea unei stomii nu evită complet riscul apariției fistulei digestive, dar reduce riscul complicațiilor secundare apariției fistulei (peritonită, desfacerea completă a suturii digestive etc.). Pe de altă parte, efectuarea unei stomii expune la complicații specifice, care nu s-ar fi produs dacă stoma nu ar fi fost efectuată. Aceste complicații necesită reintervenții chirurgicale în aproximativ 8% din cazuri (24).
Prin urmare, dacă veți avea sau nu o stomie se va discuta în detaliu cu chirurgul ginecolog și chirurgul digestiv înainte de operație, încercând să găsească cel mai bun echilibru între riscurile așteptate și beneficiile scontate.
În absența tratamentului chirurgical pentru boala dumneavoastră, este posibil ca progresia bolii oricât de mică, și în ciuda unui tratament medical, să provoace apariția următoarelor reacții:
Efectuarea unei intervenții chirurgicale pentru endometrioză digestivă nu poate fi propusă fără a lua în considerare consecințele pe termen lung asupra funcției digestive. În general, nu propunem nicio acțiune asupra tractului digestiv pacientelor care nu prezintă simptome digestive, din simplul motiv că intervenția chirurgicală poate fi urmată de apariția anumitor tulburări digestive. Chiar și minime, aceste tulburări ni se par inacceptabile la pacientele cu funcție digestivă normală înainte de operație. Consultația preoperatorie va permite o discuție aprofundată a acestor riscuri, care să fie puse în balanță cu riscurile de complicații legate de progresia endometriozei digestive neoperate, pentru a permite pacientelor să ia o decizie în cunoștință de cauză.
1 200
de paciente operate pe an în Franța pentru endometrioză digestivă
50%
au simptome digestive ameliorate de tratamentul medical
2%
prezintă un risc de recidivă la 5 ani după rezecția colorectală sau rezecția discoidă
Bibliografia
IFEM Endo, centru specializat în gestionarea endometriozei și a formelor complexe ale bolii, vă sprijină pe parcursul tratamentului pentru endometrioza digestive. Avec plus de 300 patientes opérées pour cette pathologie au cours de l’année 2019, notre centre est actuellement un des plus expérimentés en Europe et dans le monde (8).
Ultima actualizare la