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Juin 2021 : Premières patientes traitées à l'IFEM Endo par HIFU pour une endométriose rectale
L’endométriose profonde peut affecter l’appareil digestif, en infiltrant les différentes couches de la paroi du rectum, du colon, de l’intestin grêle et de l’appendice.
La fréquence de ce type d’endométriose est difficile à estimer avec précision. Dans une enquête (1) réalisée en 2015 dans 56 établissements français, il a été estimé que plus de 1.200 patientes sont opérées par an en France pour une endométriose du colon et du rectum.
L’atteinte du tube digestif représente probablement la localisation « non gynécologique » la plus fréquente de l’endométriose. Dans la grande majorité des cas elle se situe au niveau du rectum et du colon sigmoïde. Dans moins de 10% des cas, des lésions d’endométriose sont également identifiées au niveau de l’appendice, de la partie terminale du l’intestin grêle (les derniers 30-40 cm), ou de la partie la plus proximale du colon (caecum). En revanche, les lésions d’endométriose sont très rares ou absentes au niveau l’estomac, du duodénum, de l’intestin grêle proximal et intermédiaire, ou de la surface du foie et de la rate.
Les lésions digestives sont uniques dans environ 2/3 des cas, et multifocales dans environ 1/3 des cas, où elles peuvent être séparées par plusieurs centimètres d’intestin indemne.
Les lésions du tube digestif peuvent être superficielles, de 2-3 mm d’épaisseur, et intéresser uniquement la couche superficielle de l’intestin (la séreuse, A), ou bien plus volumineuses et profondes, intéressant les couches musculaire (B), sous-muqueuse ou muqueuse.
Les nodules profonds sont responsables d’un épaississement marqué de la paroi du tube digestif, par une prolifération des cellules musculaires, qui poussent la muqueuse vers la lumière digestive. Dans environ 2/3 des cas, l’infiltration reste localisée au niveau de la couche musculaire, tandis que le franchissement de la couche muqueuse est très rare (environ 5%) et caractérise surtout les nodules très volumineux et pratiquement sub-occlusifs. Cette caractéristique explique pourquoi les nodules digestifs, même volumineux, ne sont pas visibles de l’intérieur de tube digestif, comme par exemple lors d’une coloscopie qui peut être interprétée comme étant normale.
Les nodules d’endométriose digestifs infiltrent par conséquent le tube digestif de l’extérieur vers l’intérieur, ce qui leur confère un aspect en éventail, quartier d’orange ou champignon, avec une base plus large que le sommet. La base peut être prolongée par une infiltration d’un autre organe (comme par exemple l’utérus, les ligaments utéro-sacrés, le vagin), ce qui entraine un accolement du tube digestif aux organes concernés (faussement interprété comme étant une simple adhérence).
Dans les autres cas, les nodules digestifs peuvent être solitaires, avec une base plus ou moins difficile à identifier à la surface d’un intestin mobile.
Il est important de comprendre que les nodules d’endométriose digestive sont majoritairement constitués par un tissu musculaire ou fibreux, tandis que les cellules semblables aux cellules endométriales (hormono-dépendantes) représentent 15-20% du volume du nodule. Cette composition explique les variations minimes des nodules digestifs (2) sous l’effet de l’aménorrhée, qui dans la majorité des cas arrive seulement à stabiliser les lésions, sans les faire régresser.
Les symptômes liés aux nodules digestifs peuvent être très divers et l’intensité notamment des douleurs très différente selon les patientes. Ces symptômes ne sont pas nécessairement douloureux, ont une apparition et une évolution insidieuses et à bas bruit, ce qui peut entrainer un considérable retard de diagnostic et de prise en charge. Dans d’autres cas, les patientes peuvent être longtemps asymptomatiques.
L’apparition des symptômes est généralement liée à plusieurs mécanismes (3):
En revanche, les pertes de sang par l’anus (rectorragies) ne sont qu’exceptionnellement dues aux saignements des nodules digestifs. Dans la grande majorité des cas, il s’agit d’une hémorragie provenant d’une hémorroïde interne développée en raison des efforts défécatoires chroniques. Un polype colique doit également être éliminé.
La symptomatologie digestive peut être également enrichie par d’autres mécanismes, indépendants de l’infiltration proprement dite du tube digestif, qui peuvent en théorie persister malgré une chirurgie complète des lésions digestives :
Malgré un effet limité sur la taille des nodules digestifs, l’aménorrhée permet une amélioration significative des symptômes digestifs dans une majorité des cas. Dans une étude réalisée au CHU de Rouen, nous avons observé que les symptômes digestifs peuvent disparaître dans environ 50% des cas chez les femmes sous traitement médical (7).
En revanche, nous sommes parfois amenés à opérer des femmes ménopausées avec des nodules volumineux du tube digestif, en raison de la persistance des symptômes sub-occlusifs même plusieurs années après l’installation de la ménopause.
En raison d’un faible risque de complications, le traitement médical est généralement instauré en première intention, notamment chez les femmes qui le tolèrent parfaitement et celles qui ne souhaitent pas une grossesse.
La chirurgie des lésions d’endométriose digestive suit 2 grands principes :
Il est important de proposer aux patientes atteintes d’endométriose le traitement chirurgical le plus adapté à leur situation, c’est à dire individualisé ou sur mesure. Notre équipe respecte ce principe, comme le prouve le rapport globalement équilibré entre les trois techniques utilisées dans la pratique courante : le shaving, l’exérèse discoïde ou la résection colorectale (8).
Le shaving est une technique d’exérèse qui permet d’enlever le nodule d’endométriose sans ouvrir la lumière du tube digestif.
Les principes, les avantages et les risques de chaque technique sont présentés de manière académique sur la vidéo ci-dessous.
L’avantage majeur de cette technique est d’éviter la contamination de la cavité abdominale par les bactéries contenues dans le colon, et de réduire de manière drastique le risque de certaines complications redoutables de cette chirurgie (comme la fistule digestive dont le risque est réduit 5-6 fois, ou les hémorragies survenues au niveau des sutures digestives qui sont complètement évitées). L’amélioration des symptômes postopératoires est significative, comme nous l’avons montré dans les études cliniques incluant des patientes opérées au CHU de Rouen (4,5,9,10). En revanche, l’exérèse des limites des nodules d’endométriose peut être incomplète, avec un risque de récidive qui pourrait être supérieur aux autres techniques à long terme. Dans notre expérience, nous avons estimé un risque de récidive d’environ 8% à 5-10 ans après la chirurgie (11). Sur la base de ces observations, pour éviter la récidive rectale chez une seule patiente, 12 patientes devraient avoir une résection segmentaire colorectale à la place d’un shaving, ce qui entrainerait un risque de complications postopératoires logiquement supérieur (12). Ces arguments pour et contre le shaving doivent être discutés lors de la consultation préopératoire. La plupart des experts s’accordent sur le fait que le shaving est la technique de premier choix, lorsque les caractéristiques du nodule (nodules peu volumineux, peu profonds) et des patientes (femmes au-delà de 30 ans, qui ont déjà des enfants et acceptent un traitement médical postopératoire, patientes qui refusent les transfusions, etc.) le permettent.
L’exérèse discoïde est une technique de « découpage » du nodule avec ouverture de la lumière du tube digestif, suivie par la réparation du tube grâce à une suture transversale (perpendiculaire à l’axe du tube digestif).
C’est une technique qui est utilisée par certaines équipes à travers le monde, et qui représente un point d’excellence pour notre équipe. En effet, les deux chirurgiens fondateurs de l’IFEM Endo ont réalisé ensemble plus de 450 exérèses discoïdes, ce qui les place parmi les chirurgiens en activité les plus expérimentés pour cette technique dans le monde. Notre équipe a publié un nombre élevé d’articles scientifiques et didactiques concernant l’exérèse discoïde, qui sont régulièrement cités dans la littérature internationale (4,13,14,15,16). Les avantages de l’exérèse discoïde par rapport à la classique résection segmentaire sont la meilleure conservation du rectum, de sa longueur et son volume, de sa vascularisation, et des nerfs qui contrôlent son fonctionnement, ainsi que l’absence du risque de rétrécissement du colon après la chirurgie. Ceci pourrait permettre une meilleure fonction du rectum opéré chez les femmes ayant eu une exérèse discoïde par rapport à celles ayant eu une résection segmentaire colorectale, particulièrement lorsque les nodules concernent les 10 derniers centimètres du rectum (endométriose du bas ou du moyen rectum). Par rapport au shaving, l’avantage de l’exérèse discoïde consiste en une exérèse probablement plus complète des limites du nodule, notamment en profondeur, au contact de la lumière du tube digestif. En revanche, par rapport au shaving, l’exérèse discoïde comporte un risque notable : celui de fistule digestive (1,17). Étant donné que le découpage du nodule créé une ouverture du tube digestif, cette ouverture nécessite une suture qui peut présenter un lâchage dans 1 à 3% des cas, ce qui conduit à l’émission de selles en dehors du colon et nécessite une ré opération en urgence avec la création d’une stomie (anus artificiel). Le risque de fistule est comparable à celui de la résection segmentaire (qui comporte également une suture du colon), mais est en revanche 5 à 6 fois supérieur à celui du shaving, qui ne nécessite pas de suture. Les récidives sur le rectum après une exérèse discoïde sont très rares, inférieures à 2% dans notre expérience.
La résection segmentaire est une technique « classique » de traitement des lésions coliques de toute nature (endométriose, infectieuses, cancer) et permet d’enlever toute un segment de colon avec des marges saines plus ou moins larges autour de la lésion.
Ceci nécessite un raccordement des extrémités proximale et distale du segment enlevé, avec une suture circulaire. L’exérèse segmentaire est une technique bien maitrisée par les chirurgiens digestifs, même par ceux qui n’ont pas une expérience particulière dans l’endométriose, car ils l’utilisent également pour les autres pathologies du tube digestif. L’avantage de cette technique est lié au caractère plus radical de l’exérèse, avec des marges saines larges, comme dans le cancer, qui permet un risque de récidive sur le rectum très faible, d’environ 1% (18). Également, la résection segmentaire permet d’enlever tous les nodules, quelle que soit leur taille, particulièrement les nodules très volumineux où le shaving et l’exérèse discoïde sont techniquement impossibles à réaliser. En revanche, le risque de complications immédiates après une résection segmentaire est plus élevé par rapport au shaving et à l’exérèse discoïde (12). Il existe également un risque probablement plus élevé de dysfonction du rectum opéré lorsque le nodule concerne le bas ou le moyen rectum (les derniers 10 cm du rectum) (19), caractérisé par un syndrome appelé LARS (low anterior resection syndrome) qui associe des difficultés pour éliminer les selles, des selles très fréquentes, des difficultés à retenir les selles ou même une incontinence anale (20,21). Les troubles fonctionnels postopératoires après une résection segmentaire peuvent être parfois très gênants, ce qui nous a déterminé à innover dans la chirurgie des nodules du bas rectum en proposant des techniques originales d’exérèse discoïde des nodules très volumineux, comme la « technique de Rouen » (22) et l’exérèse « double discoïde » (14).
L’utilisation des trois techniques est choisie avant la chirurgie, par rapport aux caractéristiques des nodules d’endométriose digestive et des patientes. Nos chirurgiens calculent la meilleure balance bénéfice/risque dans chaque cas, mais la décision définitive appartient aux patientes.
L’utilisation relativement équilibrée des 3 techniques reflète l’absence d’a priori de la part de nos chirurgiens, et le choix individualisé et sur mesure de chaque type de chirurgie, dans le but d’assurer le meilleur résultat pour chaque cas (8).
Avant la réalisation d’une chirurgie pour endométriose digestive, les chirurgiens doivent connaître le nombre et la localisation des différentes lésions. Ceci est possible grâce à la réalisation d’un bilan d’imagerie préopératoire, incluant selon les cas une IRM, une échographie endopelvienne, une échographie endorectale, un coloscanner, etc. Ces examens vous seront recommandés en fonction des caractéristiques de votre maladie.
La chirurgie de l’endométriose colorectale est généralement complexe, et le taux de complications doit être connu avant d’accepter la réalisation de l’intervention. La liste des complications suivante n’est pas exhaustive, et concerne seulement les complications dont la fréquence est supérieure à 1%. En fonction de votre situation particulière, le risque de certaines complications peut être plus ou moins élevé et sera discuté en détail avant la chirurgie.
Grâce à une expérience notable dans ce type de chirurgie (8,23), nos chirurgiens sont en mesure d’éviter dans la mesure du possible ces complications en choisissant la stratégie chirurgicale la plus adaptée à votre cas, d’identifier les premiers signes d’une complication et de ré intervenir sans aucun retard afin de réparer une éventuelle complication.
Risques peropératoires (pendant la chirurgie), dont le risque cumulé reste inférieur à 1% :
Risques postopératoires immédiats (au cours des 2 premières semaines après la chirurgie):
Risques postopératoires tardifs (au delà d’un ou deux mois postopératoires) :
La réalisation d’une chirurgie pour une endométriose du tube digestif nécessite la prise en considération de l’éventualité de la mise en place d’une stomie temporaire (anus artificiel).
Le but d’une stomie est de dériver les selles en amont du site de la chirurgie, afin de permettre une meilleure cicatrisation. La stomie peut être réalisée d’emblée, pendant la chirurgie de l’endométriose, lorsque les chirurgiens (gynécologue et digestif) estiment qu’il existe un risque significatif de cicatrisation déficitaire de la suture digestive, qui peut entrainer une fistule digestive. La fistule digestive est une des plus sévères complications de la chirurgie digestive (17), et est due à l’ouverture de la suture digestive, avec extériorisation des selles dans l’abdomen (avec l’apparition d’une péritonite) ou dans le vagin (lorsqu’une exérèse du vagin a été réalisée). Lorsque la stomie n’a pas été réalisée d’emblée, la survenue d’une fistule nécessite une reprise chirurgicale en urgence avec la mise en place d’une stomie temporaire. La stomie est maintenue environ 2 mois, et sa fermeture par une nouvelle intervention chirurgicale, est réalisée une fois que la cicatrisation complète de la suture du tube digestif est certaine. En revanche, en cas de fistule digestive, la stomie peut être maintenue plusieurs mois, jusqu’à la cicatrisation complète de la fistule (17). Une ou plusieurs interventions chirurgicales supplémentaires peuvent également être nécessaires afin de permettre la fermeture définitive de la fistule (17).
La réalisation d’une stomie n’évite pas complètement le risque de fistule digestive, mais réduit le risque des complications secondaires à l’apparition de la fistule (péritonite, désunion complète de la suture digestive, etc). En revanche, la réalisation d’une stomie expose à des complications spécifiques, qui ne seraient pas survenues si la stomie n’avait pas été réalisée. Ces complications nécessitent une réparation chirurgicale dans environ 8% des cas (24).
Par conséquent, la réalisation ou pas d’une stomie sera discutée en détail avec le chirurgien gynécologue et le chirurgien digestif avant la chirurgie, en essayant de trouver la meilleure balance entre les risques attendus et les bénéfices escomptés.
En revanche, en l’absence d’un traitement chirurgical de votre maladie, il est possible que l’évolution de votre maladie, même minime, et malgré un traitement médical, entraine l’apparition des événements suivants :
La réalisation d’une chirurgie de l’endométriose digestive ne peut pas être envisagée sans avoir pris en compte les conséquences à distance sur la fonction digestive. Généralement, nous ne proposons pas de geste chirurgical aux patientes qui n’ont aucune symptomatologie, pour la simple raison que la chirurgie peut être suivie par l’apparition de certains troubles. Même minimes, ces troubles nous semblent inacceptables chez les patientes ayant une fonction digestive normale avant la chirurgie. La consultation préopératoire permettra une discussion approfondie de ces risques, à mettre en balance avec les risques de complications liées à l’évolution d’une endométriose digestive non opérée, afin de permettre aux patientes de prendre une décision éclairée.
1 200
patientes opérées par an en France pour une endométriose digestive
50%
ont une amélioration des symptômes digestifs avec un traitement médical
2%
ont un risque de récidive à 5 ans après résection colorectale ou exérèse discoïde
Bibliographie
Notre équipe présente une très riche activité de chirurgie de l’endométriose digestive. Avec plus de 300 patientes opérées pour cette pathologie au cours de l’année 2019, notre centre est actuellement un des plus expérimentés en Europe et dans le monde (8).
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