ניהול אנדומטריוזיס
משימה מורכבת
בהתחשב בכך שמקורם ומנגנון הופעתם של נגעי אנדומטריוזיס נותרו בלתי ידועים עד היום, וכי נגעי אנדומטריוזיס הטרוגניים מאוד מבחינת מראם, הרכבם והתנהגותם, אין בידינו טיפול רפואי המסוגל להשמיד תאי אנדומטריוזיס באופן ממוקד תוך שימור התאים הרגילים בגוף.
עקרונות הטיפול התרופתי
העיקרון היחיד בטיפול רפואי כיום הוא חסימת וסת, באמצעות תרופות המחקות את מצב ההריון או את מצב גיל המעבר (שתי התקופות הפיזיולוגיות של היעדר וסת בחייה של אישה בוגרת).
ברוב המכריע של המקרים, אסטרטגיה זו מאפשרת לחסום את התפתחות נגעי האנדומטריוזיס ולהפחית את התסמינים הכואבים, מבלי לגרום להם להיעלם . מצד שני, עקב חסימת הביוץ, הטיפול הרפואי הוא גם אמצעי מניעה ויש להפסיק את מתן הטיפול בנשים המעוניינות להיכנס להריון.
כדי להיות יעיל, טיפול רפואי דורש השגת אמנוריאה (המחזור חייב להיעדר לחלוטין) ויש לו שתי מטרות עיקריות:
- שיפור תסמינים כואבים על ידי הפחתת דלקת והשפעת משככי כאבים (תרופות נוגדות דלקת שאינן סטרואידיות, משככי כאבים ברמות שונות);
- עצירת התקדמות הנגעים על ידי חסימת פעילות השחלות (טיפולים הורמונליים רציפים כגון כדורי אסטרוגן-פרוגסטין, כדורי מיקרופרוגסטין החוסמים ביוץ, מקרו-פרוגסטינים סינתטיים, אגוניסטים של GhRH).
בהתחשב בכך שאנדומטריוזיס יכולה להיות פעילה מגיל ההתבגרות ועד גיל המעבר, הגיוני שטיפול הורמונלי יכול להיות מוצדק לתקופה של 35-40 שנות חייה של אישה. מסיבה זו, כדורי אסטרוגן-פרוגסטין, מקרו-פרוגסטין ומיקרו-פרוגסטין מייצגים את הבחירה הראשונה לטיפול רפואי לטווח בינוני וארוך. למרות יעילותם, אנלוגים של GnRH שמורים לקורסים קצרים של מספר חודשים, בהתאם לרישיון השיווק שלהם, המגביל את מתןם ל-6 חודשים רצופים, ובשילוב עם טיפול חוזר באסטרוגן כדי להפחית תופעות לוואי.
טיפול הורמונלי אידיאלי
בעולם אידיאלי זה, כטיפול בלעדי לאנדומטריוזיס, טיפול הורמונלי יכול:
- דיכוי וסת למשך כל תקופת נטילת התרופה
- עצירת התקדמות המחלה (גודל ומספר נגעי האנדומטריוזיס אינם עולים עוד במהלך כל תקופת האמנוריאה)
- מניעת התרחשות של הישנות לאחר ניתוח מלא (אפקט פרופילקסיס של הישנות)
- לחסל את כל התסמינים הכואבים והפרעות עיכול ושתן לאורך כל תקופת הטיפול
- אל תייצר תופעות לוואי שליליות
למרות שחלק מהנשים זוכות לעמוד בכל הקריטריונים הללו וליהנות מטיפול יעיל ומתאים במשך שנים, המציאות בשטח שונה בדרך כלל מאוד.
הרוב המכריע של התאים מבטאים קולטני הורמונים, אולם פעילות ההורמונים (השפעתם על תפקודי התא) על רקמות שונות משתנה עקב סוגים שונים של קולטנים (ERA או ERB לאסטרוגנים, PRA או PRB לפרוגסטרון) הגורמים להשפעות שונות, רמת הביטוי שלהם, או נוכחות של מווסתים של העברת אותות תוך תאית או גורמים אפיגנטיים אשר משנים את התגובה להורמונים. לכן, הורמונים הנמצאים במחזור הדם יכולים להיקשר לקולטנים אלה ולשנות את פעילותם של תאים שונים, וזה נכון לגבי הורמונים טבעיים, המיוצרים על ידי נשים עצמן, אך גם לגבי הורמונים הניתנים לטיפול באנדומטריוזיס.
מסיבה זו, מתן טיפול הורמונלי בדרך כלל גורם להופעת שינויים מסוימים, פחות או יותר בולטים, פחות או יותר מטרידים, הנקראים " תופעות לוואי ", אשר ישפיעו על ההחלטה להמשיך או להפסיק את הטיפול.
תופעות לוואי
רשימת תופעות הלוואי ארוכה מאוד, והיא מתארכת ככל שמדווחים על אירועים, גם אם במקרים מסוימים הקשר לתרופה שנלקחה אינו ודאי. במקרים אחרים, יש חשד לתופעות לוואי מסוימות, אך המחקרים הדרושים כדי לציין את סדר גודל הסיכון עדיין אינם זמינים. זה היה המקרה עם מנינגיומות עד לפני מספר שנים...
חלק מתופעות הלוואי חמורות ומסכנות חיים עבור המשתמשים, ומפחידות הן את המשתמשים והן את הרופאים המרשמים, כגון אירועים תרומבואמבוליים עקב קרישת יתר של הדם, במיוחד בנוכחות גורמי סיכון או התנהגויות אחרות כמו עישון. תופעות לוואי אחרות שכיחות יותר וקשות הרבה יותר עבור מטופלים ובני משפחותיהם מאשר עבור רופאים המרשמים, כגון עלייה במשקל, הפרעות מצב רוח ודימום במהלך הטיפול (מטרורגיה). בהתחשב ברשימה האינסופית של תופעות לוואי הקשורות לטיפולים הורמונליים, כמעט בלתי אפשרי להעלות אותן ולדון בהן באופן ממצה במהלך ייעוץ גינקולוגי שגרתי, לכן המידע המסופק לפני תחילת הטיפול מתייחס בעיקר לתופעות הנפוצות ביותר, או אלו שנראות הסבירות ביותר אצל מטופל נתון.
תופעות לוואי נדירות נוספות עלולות להופיע בטווח הארוך, מה שמקשה על זיהוי המוצר המדובר ועל הערכת הסיכון במדויק, במיוחד מכיוון שייתכן שנשים שינו את שיטת אמצעי המניעה או הטיפול ההורמונלי שלהן מספר פעמים בינתיים. זה המצב לגבי גידולים תלויי הורמונים מסוימים, שבהם נטילת טיפולים הורמונליים מסוימים יכולה להעלות או להוריד את רמת הסיכון. זה המצב לגבי מנינגיומות, ששיעור ההיארעות שלהן מוכפל פי כמה על ידי נטילת פרוגסטינים מסוימים, במינונים גבוהים ומעבר לתקופה מסוימת. לעומת זאת, נראה כי שיעור ההיארעות של סרטן השחלות מופחת על ידי נטילת גלולות למניעת הריון משולבות, החוסמות ביוץ.
במקרה של אישה צעירה שפונה לטיפול עקב כאבים באנדומטריוזיס, ההחלטה לטפל בטיפול הורמונלי בלעדי מרמזת באופן הגיוני על מרשם התרופה ליותר מ-20 שנה, כמעט עד גיל המעבר. טיפולים קצרי טווח הם חסרי משמעות כמעט, אלא אם כן הם ניתנים כתוספת לטיפול אחר, כגון ניתוח או הולדה בסיוע רפואי. רופא שמתחיל טיפול בשנת 2023 באישה בת 25, בעל ראייה מועטה לגבי הרשימה המלאה של תופעות הלוואי הקשורות לתרופה, כפי שתהיה ידועה בשנת 2050, כאשר האישה תוכל להפסיק את הטיפול לאחר תחילת גיל המעבר. במהלך 25 השנים הבאות, הרופא והמטופלת שלו יצטרכו להתלבט ללא הרף בין הפחד מחזרת הכאב והתקדמות המחלה אם הטיפול יופסק, לבין הפחד מתופעת לוואי שעדיין לא ידועה או מתועדת היטב עקב שימוש ממושך בתרופה שהייתה אמורה לטפל בה.
האם הייתה לי ברירה אחרת?
זוהי השאלה הלגיטימית שנשים שואלות את עצמן כאשר מתרחשת תופעת לוואי חמורה עקב טיפול הורמונלי הניתן לטיפול באנדומטריוזיס: "האם הייתי יכולה לבחור אחרת? " התשובה היא כמובן כן, אך לא בטוח שבזמן הבחירה המסלולים החלופיים היו נראים אטרקטיביים יותר.
כִּירוּרגִיָה
ניתוח הוא אלטרנטיבה לטיפול רפואי. מטרתו היא להשיג כריתה מלאה ככל האפשר של נגעי אנדומטריוזיס גלויים, תוך שימור כמה שיותר מהאיברים שנפגעו מהמחלה. באופן אידיאלי, בסוף ההליך, ניתוח מאפשר למטופלת המנותחת להפסיק, לפחות בעתיד הקרוב, נגעי אנדומטריוזיס גלויים, בניגוד לטיפול רפואי שרק חוסם את התקדמות הנגעים מבלי לגרום להם להיעלם.
באופן כללי, מומלץ ניתוח:
- לחולים הסובלים מתסמינים שעדיין מטרידים למרות טיפול רפואי ;
- לחולים עם התווית נגד , סבילות לקויה או סירוב לטיפול רפואי;
- לחולים עם נזק לאיברים שעלול לפגוע באופן בלתי הפיך בתפקוד האיברים, גם בהיעדר כאב ספציפי (נגעים תת-חסימתיים של המעי, נגעים האחראים להיצרות השופכן עם סיכון לאטרופיה כלייתית, נזק לעצבים עמוקים עם דנרבציה של שלפוחית השתן או הפרעות מוטוריות או חושיות וכו');
- לחולות עקרות, במטרה לשפר את סיכויי ההתעברות הטבעית שלהן, ובהיעדר קריטריונים המחייבים הפריה חוץ גופית (חסימה דו-צדדית של החצוצרות, חריגות משמעותיות בזרע וכו').
דעותיהם של מטופלים ורופאים על ניתוח אנדומטריוזיס מגוונות ביותר ולא תמיד מדויקות. זאת בשל המגוון יוצא הדופן של צורות האנדומטריוזיס, מהפשוטות ביותר ועד למורכבות ביותר, הדורשות הליכים כירורגיים שונים מאוד, שחלקם נגישים לכל המנתחים ואחרים צריכים להיות שמורים לקומץ מומחים. מקובל כי 5 עד 10% מהנשים עשויות להיות מושפעות מאנדומטריוזיס, אך ברוב המכריע של המקרים הן מציגות צורות ושלבים קלים או בינוניים, שעבורם ניתוח לא ידרוש מומחיות יוצאת דופן וניתן לבצעו במרפאות מקומיות. ניתוח עבור צורות קלות או בינוניות מלווה לעיתים רחוקות בסיבוכים לאחר הניתוח, והתפתחותם בדרך כלל חיובית.
לעומת זאת, בצורות חמורות של המחלה, עם נזק לאיברים כמו פי הטבעת, המעי הגס, שלפוחית השתן, השופכנים, הסרעפת ועצבי האגן, טיפול כירורגי יכול להיות מייגע. יתר על כן, תוצאת הניתוח, מבחינת איכות הכריתה או הסיבוכים, תלויה ישירות בניסיונו ובידע של המנתח, במשאבים הטכניים הזמינים במוסד ובזמינותם של מנתחים אחרים מתחום התמחות אחר שעשויים להיות מעורבים בהליך. דווקא ניתוחים מורכבים אלה הם שחושפים את המטופלים לסיכון גבוה יותר לסיבוכים לאחר הניתוח, כגון פיסטולות עיכול מחרידות הדורשות סטומה זמנית, הפרעות בדרכי השתן המטופלות על ידי צנתור עצמי יומי מרובה, או תופעות לוואי תפקודיות שונות.
הסיכון לסיבוכים תלוי במיקום הנגעים ובהליך שבוצע, לכן האדם היחיד שיכול להעריך את הסיכון הוא המנתח עצמו. לדוגמה, הסיכון לפיסטולה הדורשת סטומה קרוב ל-0% עבור אנדומטריוזיס עמוק שאינו חודר לפי הטבעת; מצד שני, עבור אנדומטריוזיס עיכולית המטופלת בכריתה, אותו הסיכון נע בין 1% עבור גושים במעי הגס הסיגמואידי, ל-2-3% עבור גושים בפי הטבעת העליון, ועד 10% עבור גושים בפי הטבעת התחתון הקרובים לפי הטבעת. לכן, ללא ידיעת מיקום מדויק של האנדומטריוזיס העמוק וסוג הניתוח שבוצע, אי אפשר לקבוע את הסיכון לסיבוך זה.
הסיכון לסיבוכים אלה, שלעתים קרובות מקושר בטעות לניתוחים פחות מורכבים, מוביל לעיתים קרובות לסירוב לניתוח, הן מצד המטופלים והן מצד חלק מהרופאים. פחד ובורות משתלבים יחד כדי לאפשר את ההחלטה המוגדרת כברירת מחדל על טיפול הורמונלי חלופי, הנתפס כבעל איזון טוב יותר בין תועלת לסיכון (1). עם זאת, ברור כי דחיית ניתוח חושפת סיכון להתקדמות נגעים, לעיתים למרות טיפול הורמונלי, או בקשר עם הולדה בסיוע רפואי, מה שמוביל לעלייה נוספת בסיכונים לאחר הניתוח. ביצוע קודם של ניתוח אחד או יותר שלא הושלם מגביר עוד יותר את הסיכון לסיבוכים, ומחזק את אמונתם של אלו המתנגדים לטיפול כירורגי באנדומטריוזיס.
עם זאת, התרחשות של סיבוך לאחר הניתוח או תוצאה שונה מהצפוי מובילה לאותה השאלה "האם יכולתי לבחור אחרת מלבד ניתוח?" והתשובה היא לעיתים "הייתי עושה טוב יותר אם לא הייתי עובר את הניתוח".
ברוב המקרים, מטופלות אינן שואלות שאלה זו משום שההשפעות המועילות של הניתוח הן מיידיות, ונוגעות לכאב, הפרעות תפקודיות ושתן, או פוריות. במחקר אקראי שנערך בבית החולים האוניברסיטאי רואן על מטופלות שנותחו עקב אנדומטריוזיס חמור של פי הטבעת ומעקב במשך 10 שנים, שיעור ההישנות בפי הטבעת היה 5%, השיפור בתסמינים היה משמעותי ונשאר קבוע לאורך השנים, בעוד ש-80% מהנשים שרצו הריון לאחר הניתוח השיגו זאת, רובן בהפריה טבעית. (2,3)
בהינתן שמקור האנדומטריוזיס ומנגנוני התקדמותה עדיין אינם ברורים, ניתוח גם אינו תרופה סופית למחלה. ניתוח מורכב המבוצע בחולה בת 25 אינו מבטיח כי נגעי האנדומטריוזיס לא יחזרו ב-25 השנים הקרובות לפני גיל המעבר. נכון להיום, האמצעי היחיד למניעת הישנות לאחר הניתוח נותר אמנוריאה באמצעות טיפול הורמונלי, עם הפסקות המוצדקות על ידי הרצון להריון.
במחקר שנערך על למעלה מ-1,000 חולות שעברו כריתה מלאה של נגעי אנדומטריוזיס בבית החולים האוניברסיטאי רואן, הוערך כי הסיכון לניתוח חדש הקשור לאנדומטריוזיס היה כ-28% 10 שנים לאחר הניתוח הראשוני. עם זאת, הסיכון לניתוח חדש המוצדק עקב חזרת הכאב היה רק 10% בתנאים של מרשם נרחב של טיפול הורמונלי לאחר הניתוח למניעת הישנות. כריתת רחם לאדנומיוזיס הייתה ההליך הנפוץ ביותר שבוצע ב-10 השנים לאחר הניתוח הראשוני, במיוחד אצל נשים שהגיעו להריון אחד או יותר בינתיים (4).
מקובל באופן כללי כי הסיכונים בניתוח ובהרדמה כללית הנלווית אליו שכיחים יותר מאלה של טיפול תרופתי, והכרה זו היא ההצדקה העיקרית להמלצה להתחיל תמיד טיפול באנדומטריוזיס בשימוש מתמשך בכדורים, ולשמור את הניתוח למטופלות שנבחרו בקפידה. בסך הכל, הסיכונים לסיבוכים משמעותיים הקשורים לניתוח הם בסדר גודל של אחוזים, בעוד שאלו הקשורים לטיפולים תרופתיים הם בסדר גודל של ‰. טיעון זה עשוי להיראות קשה לקבלה למטופל הסובל מסיבוך חמור הקשור לנטילת טיפול תרופתי, כגון מנינגיומה, שבץ מוחי או תסחיף ריאתי, אך הוא עשוי להיראות הוגן למטופל אחר הסובל מתוצאות תפקודיות בעייתיות לאחר הניתוח.
תוֹחֶלֶת
בשנים האחרונות חלה עלייה חדה בזמינות הטיפול הקשור לאנדומטריוזיס, עם דרגות שונות של תמיכה מדעית. בעוד שלפני 15 שנה, אנדומטריוזיס לא הייתה מוכרת ברובו לציבור הרחב ולרוב ספקי שירותי הבריאות, כיום, לחולי אנדומטריוזיס יש מגוון רחב של טיפולים משלימים או תומכים, או אפילו מומלצים במיוחד.
לטיפול תומך, החל מדיאטות אנטי דלקתיות , טיפולי הרפיה , אימון ספורט , נטורופתיה או טיפולי ספא, יש השפעה ברורה על רווחתם של המטופלים, על ידי שיפור תסמינים כואבים או עיכוליים מסוימים, ובאופן כללי על יכולתם להתמודד עם האילוצים היומיומיים הקשורים למחלה כואבת זו בעלת התפתחות כרונית. מצד שני, השפעתם על נגעי האנדומטריוזיס עצמם לא הודגמה. ליתר דיוק, לא הוכח כי לתזונה אנטי דלקתית, למרות השפעה המורגשת כטובה על הפרעות עיכול, יכולה להיות השפעה של הפחתת הדלקת בנגעי האנדומטריוזיס.
בפרקטיקה הנוכחית, נשים רבות מאמצות גישה זו, מסרבות לטיפול הורמונלי ונמנעות מניתוח. לעתים קרובות הן מתארות מצב של רווחה, ללא ההשפעות השליליות של טיפולים הורמונליים וסיפוק מבחירת הדרך הנכונה. בנוסף, בדיקות אולטרסאונד או MRI חוזרות ונשנות של האגן לעיתים אינן מזהות נגעים חדשים, למרות היעדר עיכוב הווסת. אין זה מפתיע במיוחד, מכיוון שלאנדומטריוזיס יכולים להיות מסלולי התפתחות שונים, וצומת הדרכים בין מסלולים אלה הוא כנראה בסוף גיל ההתבגרות, בסביבות גיל 20. ייתכן שבשלב זה של החיים, נשים מתחילות בדרך של אנדומטריוזיס עמוקה, או של אנדומטריוזיס מינימלית או בינונית. מחקר של צוות בית החולים האוניברסיטאי רואן הראה שרוב הניתוחים לאנדומטריוזיס המעי הגס, הצורה הנפוצה ביותר של אנדומטריוזיס מורכבת, מבוצעים בסביבות גיל 30, מה שאומר שההתקדמות של צורות קשות אלו החלה בסביבות גיל 20 (5). מצד שני, בפרקטיקה הקלינית, נצפה כי מטופלות שנותחו באותו גיל, 30, עקב אנדומטריוזיס מינימלי, ככל הנראה יחזרו, אם זה יקרה, תמיד בצורה של אנדומטריוזיס מינימלי, ולא בצורה של אנדומטריוזיס מורכבת. לכן, סביר מאוד שמטופלות עם אנדומטריוזיס מינימלי הנוקטות בגישה של "המתנה וראייה" חשופות להישנות של נגעים שנותרים מינימליים, ולכן קשה לגלותם באמצעות בדיקות הדמיה.
המצב שונה לחלוטין עבור חולות עם אנדומטריוזיס מורכבת. הצוות בבית החולים האוניברסיטאי רואן הראה כי אצל חולות עם נגעים באנדומטריוזיס רקטלי, גישה של המתנה וראייה של 3 שנים ללא כל טיפול הורמונלי לוותה בצמיחה ניכרת של נגעים עמוקים ב-40% מהמקרים; באותו מחקר, אצל נשים שקיבלו טיפול הורמונלי רציף ללא וסת, ממדי הגושים בפי הטבעת לא השתנו לאחר 3 שנים (6). מחקר זה נותן תמונה מדויקת למדי על האבולוציה בטווח הבינוני של נשים עם אנדומטריוזיס רקטלי עמוק שאינן עוברות ניתוח ואינן נוטלות טיפול הורמונלי. זה בדיוק המקרה עבור נשים שבהן גילוי מנינגיומה מהווה התווית נגד חד משמעית לטיפול הורמונלי.
התוויות נגד לטיפולים הורמונליים אצל נשים עם אנדומטריוזיס
כיצד יטפלו מעתה והלאה באנדומטריוזיס?
הופעה פתאומית של התווית נגד לטיפולים הורמונליים, כגון גילוי גידול תוך-גולגולתי כמו מנינגיומה, הופעת תסחיף ריאתי או סרטן תלוי הורמונים, היא אירוע המשבש לחלוטין את חייהם של חולים המטופלים באנדומטריוזיס. יש לחשוב מחדש על כל אסטרטגיית הטיפול ביחס למחלה חדשה זו, שברוב המקרים דוחקת לפתע את האנדומטריוזיס לרקע.
מקרה של מנינגיומות הוא אופייני ואקטואלי בצרפת (7). גם אם לא ניתן לאשר בוודאות את הקשר הסיבתי עם טיפולים תרופתיים בכל המקרים, במיוחד אצל חולות שלא עברו בעבר טיפולים עם ציפרוטרון אצטט, כלורמדינון או נומגסטרול, הופעת מנינגיומה מהווה ברוב המקרים התווית נגד מוחלטת לטיפולים הורמונליים במקרופרוגסטינים. אצל חלק מהנשים עם מנינגיומות אסימפטומטיות, ניתן להמשיך בטיפולים הורמונליים לאחר התייעצות רב-תחומית בין גינקולוג מפנה לנוירוכירורג, תחת פיקוח קפדני, אך עם זאת, המוטיבציה של נשים להמשיך ליטול הורמונים עומדת בדרך כלל במבחן קשה.
במקרים אלה, ניתוח כריתה הופך לחלופה טיפולית טובה, מכיוון שהוא מסיר את כל נגעי האנדומטריוזיס, עם שיפור סביר מאוד בתסמינים ובאיכות החיים. כמובן, קיים סיכון להישנות, אך כפי שהוכח קודם לכן, הוא מקובל לאחר ניתוח מלא, במיוחד מכיוון שנשים שבהן מתגלות מנינגיומות הן לרוב קרובות לגיל ארבעים. בנשים שכבר אינן רוצות להיכנס להריון, ניתן להציע כריתת רחם במקרים של אדנומיוזיס הקשורה לאנדומטריוזיס, על מנת להשיג שליטה טובה יותר בכאבי האגן בטווח הארוך. לבסוף, בנשים הקרובות לגיל המעבר, ביצוע כריתת שחלות דו-צדדית מבטלת כמעט לחלוטין את הסיכון להישנות לאחר הניתוח.
ביצוע שגרתי של בדיקות MRI מוחיות בחולים שטופלו במקרופרוגסטינים מסוימים הוביל לאחרונה לאבחון של מנינגיומות תוך גולגולתיות אצל נשים רבות הנמצאות תחת מעקב אחר אנדומטריוזיס. גינקולוגים חייבים להתאים את עבודתם למצב חדש זה, הן בבחירת אסטרטגיות טיפוליות והן בחלופות להן, במידע מוקדם על תופעות לוואי ובמעקב ארוך טווח אחר החולים. כל הטיפולים התרופתיים המסוגלים להאט את התקדמות המחלה הם כיום הורמונליים. הסיכוי לגלות טיפול לא הורמונלי וללא אמצעי מניעה, שיתמקד ספציפית בתאי אנדומטריוזיס תוך שמירה על תאים נורמליים, אינו מיידי וכנראה שלא ידאיג את החולים שאנו עוקבים אחריהם כיום אחר אנדומטריוזיס.
בִּיבּלִיוֹגְרָפִיָה:
- Canis M, Guo SW. בסבך הפחדים, הספקות והעובדות העכורות: כמה הרהורים על דרכי טיפול בכאב הקשור באנדומטריוזיס. Hum Reprod. 6 באפריל 2023:dead061. doi:10.1093/humrep/dead061.
- Roman H, Huet E, Bridoux V, Khalil H, Hennetier C, Bubenheim M, Braund S, Tuech JJ. תוצאות ארוכות טווח לאחר טיפול כירורגי באנדומטריוזיס רקטלית: מעקב של שבע שנים אחר חולים שנרשמו לניסוי אקראי. J Minimally Invasive Gynecol. יוני 2022;29(6):767-775.
- Roman H, Chanavaz-Lacheray I, Ballester M, Bendifallah S, Touleimat S, Tuech JJ, Farella M, Merlot B. שיעור פוריות גבוה לאחר ניתוח לאחר טיפול כירורגי באנדומטריוזיס של המעי הגס. Hum Reprod. 1 בספטמבר 2018;33(9):1669-1676.
- Roman H, Chanavaz-Lacheray I, Hennetier C, Tuech JJ, Dennis T, Verspyck E, Merlot B. סיכון ארוך טווח לניתוחים חוזרים אצל נשים המטופלות באנדומטריוזיס. בסדרת מטופלים של 1,092. Fertil Steril 2023, בדפוס.
- Stochino-Loi E, Millochau JC, Angioni S, Touleimat S, Abo C, Chanavaz-Lacheray I, Hennetier C, Roman H. הקשר בין גיל החולה למאפייני המחלה בקבוצה פרוספקטיבית של 1560 נשים שנפגעו מאנדומטריוזיס. J Minimally Invasive Gynecol. יולי-אוגוסט 2020;27(5):1158-1166.
- Netter A, d'Avout-Fourdinier P, Agostini A, Chanavaz-Lacheray I, Lampika M, Farella M, Hennetier C, Roman H. התקדמות של גושים אנדומטריוטיים רקטוסיגמואידיים חודרים עמוקים. זמזום Reprod. 2019 בנובמבר 1;34(11):2144-2152.
- מנינגיומות ותרופות שמקורן בפרוגסטרון, amavea.org, 2023.
קבל עזרה ממומחים לאנדומטריוזיס
לטיפול רב תחומי באנדומטריוזיס, IFEM Endo מלווה אותך לאורך כל המסע שלך: טיפול רפואי וכירורגי, מעקב רפואי, טיפול בכאב.
עודכן לאחרונה ב