אנדומטריוזיס
מקלעת סקרל
לפי המספרים
20-25
חולים עם פציעות מקלעת העצה מנותחים מדי שנה
82,7%
מהחולים עם מעורבות של מקלעת העצה יש גם פגיעה רקטלית חמורה
47%
מהחולים עם מעורבות של מקלעת העצה יש גם פגיעה בדרכי השתן
ניתוח מקלעת העצה
והעצב הסיאטי
קשרית אנדומטריוזיס על מקלעת העצה או עצב סיאטי היא מיקום נדיר יחסית
אנדומטריוזיס עמוק יכול להשפיע על מקלעת העצה, במיוחד כאשר הוא מגיע לחלל לרוחב הנרתיק ופי הטבעת, הידוע גם בשם הפרמטר. מקלעת העצה ממוקמת בחלק הרוחבי, החיצוני והעמוק של הפרמטר, במגע עם דופן האגן. אנדומטריוזיס של הפרמטר לעתים קרובות מסתנן לא רק את מקלעת העצה, אלא גם את הנרתיק, פי הטבעת, השופכנים, או אפילו את שלפוחית השתן.
גושי אנדומטריוזיס של שורשי העצה
גושי אנדומטריוזיס עמוקים של הפרמטר יכולים לדחוס, לנדן או לחדור למבני עצבים בקוטר גדול כגון שורשי העצה, עצב סיאטי, עצב אובטורטור או עצב פודנדל, כמו גם מבני עצבים עדינים כגון עצבים ספלנצ'ניים, עצבים היפוגסטריים, מקלעים היפוגסטריים נחותים ועליונים.
ישנם 2 סוגים של גושי פרמטרים:
- סוג 1. גושים גדולים התופסים את החלק המדיאלי של הפרמטר, אשר דוחסים או מסתננים לשורשי העצה, אלא גם את פי הטבעת והנרתיק. אלה הם המקרים השכיחים ביותר של מקלעת העצה (85-90%). הם גורמים לכאב בישבן או בפרינאום הקשורים להפרעות במתן שתן או במערכת העיכול.
- סוג 2. גושים רוחביים יותר הדוחסים או מסתננים לעצבי הסיאטיקה, הפודנדל והאובטורטור. מדובר בנגעים נדירים יותר (10-15%), המתבטאים בכאב או בהפרעות מוטוריות בישבן ובגפה התחתונה. מצד שני, הפרעות עיכול ושתן נדירות יותר.
תסמינים של אנדומטריוזיס מקלעת העצה
גושי אנדומטריוזיס עמוקים של מקלעת העצה יכולים להיות אחראים למספר תסמינים ספציפיים, במיוחד בזמן הווסת:
- סיאטיקה: כאב שמתחיל בישבן ועובר במורד החלק האחורי של הירך אל מתחת לכף הרגל.
- Pudendalgia: כאב עקב נזק לעצב pudendal, אשר משפיע על הפרינאום, מן labia majora אל הדגדגן ואת החלק לרוחב של פי הטבעת.
- כאב באזור עצב האובטורטור: כאב מהאספקט המדיאלי של הירך, עד מעל הברך.
- תפקוד לקוי של שלפוחית השתן או פי הטבעת: קושי בריקון שלפוחית השתן, במיוחד בזמן הווסת (המטופלות נאלצות לדחוף על ידי כיווץ שרירי הבטן, או להתכופף קדימה, על מנת לדחוס את שלפוחית השתן ולעזור לה להתרוקן) או מעבר איטי וקושי בהעלמת הצואה.
- יובש בנרתיק.
סוג זה של הצגה קלינית של אנדומטריוזיס הוא נדיר ולעתים קרובות לא מובן על ידי המטפלים. כתוצאה מכך, תסמינים אלה מיוחסים בתחילה לעתים רחוקות לאנדומטריוזיס, אלא לגורמים ראומטולוגיים, אוסטיאוארטיקולריים או שריריים.
אנטומיה
של הפרמטר
ומקלעת העצה
מקלעת העצה מורכבת מעצבים תחושתיים ומוטוריים. חלק מהעצבים המוטוריים נקראים "סומטיים" מכיוון שהם מנהלים את התגובה המוטורית הרצונית של סיבי שרירי השלד, הגפיים התחתונות, הישבן או האגן. אחרים נקראים "צמחיים" מכיוון שהם מעורבים בהתכווצות אוטונומית (לא רצונית) של איברי האגן והבטן (פי הטבעת, המעי הגס, שלפוחית השתן), גופי זיקפה, בלוטות איברי המין והעור, או כלי דם.
עצבוב סומטי (איור 4) של האגן מקורו בעצבים או בשורשים של חוט השדרה, או מאזור המותני (מסומן ב-L, מ-1 עד 5) או מאזור העצה (S, מ-1 עד 4 או 5). השורשים יוצאים מעמוד השדרה דרך חורי החוליות ומתחברים במבנים מסתעפים, הידועים גם בשם "מקלעים": מותני ועצה.
מקלעת העצה (איור 5) נוצרת על ידי השורש המותני האחרון (L5) והשורשים S1, S2, S3 ו-S4 או S5. שורשי עצב אלה כוללים סיבים afferent (מידע שנאסף בפריפריה מופנה חוט השדרה והמוח) וסיבים תוססים (מידע נשלח לשרירים), סיבים המעורבים תפיסה חושית ותנועות רצוניות של הגפיים התחתונות.
שורשי העצה ממוקמים בחלק האחורי של האגן, בין עצם העצה לדופן הצידית של האגן, לפני שריר הפיריפורמיס (איור 6). הם מתכנסים ומעוררים עצבים בקליבר גדול יותר (מ 4 מ"מ ל 1 ס"מ):
- העצב הסיאטי (בעיקר עם סיבים סומטיים של L5, S1 ו-S2), אשר עוזב את האגן ועובר אל האספקט האחורי של הירך, שם הוא לוקח נתיב כלפי מטה אל הרגל וכף הרגל. הוא מעורב בתנועתיות הרגל וכף הרגל, וברגישות האספקט האחורי של הגפה התחתונה לכף הרגל.
- העצב הפודנדל (בעיקר S2, S3 ו-S4) המגיע אל הפרינאום (האזור שבין שתי הירכיים, המכיל את הדגדגן, הפות ופי הטבעת) ואל הסוגר החיצוני של פי הטבעת.
לבסוף, בעיקר סיבים צמחיים, מ S2, S3 ו S4, של קליבר קטן (כ 1-2 מ"מ) להתחבר כדי ליצור רשת קורי עכביש, הממוקם עמוק בפרמטר, לרוחב פי הטבעת ומתחת לשופכן: מקלעת hypogastric נחות. מקורי העכביש הזה נולדים עצבים עדינים מאוד שמגיעים לשלפוחית השתן, לתחתית הנרתיק ולפי הטבעת: העצבים הספלנצ'ניים. העצבים הספלנצ'ניים שולטים בריקון רצוני של שלפוחית השתן, בתפקוד הסוגר הפנימי של השופכה, אך משפיעים גם על תנועתיות פי הטבעת וכן על תפקודים מיניים.
מקלעת היפוגסטרית נחותה מקבלת גם את העצבים hypogastric, אשר בקוטר של כ 1-2 מ"מ, אשר מעורבים, בין היתר, בתחושה של מלאות שלפוחית השתן.
בסמוך לעצב הסיאטי פועל עצב האובטורטור, שמקורו במקלעת המותנית (L2, L3 ו-L4), המאפשר תנועה של שרירי האדוקטור של הירך המניעים את הירך לכיוון קו האמצע של הגוף (מקרבים את הירכיים), ומבטיח את רגישות האספקט המדיאלי של הירך.
האנטומיה של עצבי האגן מסבירה את המיקום של כאב, תנועתיות והפרעות תפקוד של איברי האגן במקרים של מקלעת העצה, או של סכיאטיקה, אובטורטור ועצבים פודנדליים.
הערכה של נגעי אנדומטריוזיס של שורשי העצה
ניתוח עבור גושי אנדומטריוזיס מקלעת העצה לא יכול להיחשב ללא בדיקה קפדנית לפני הניתוח.
MRI היא בדיקת הייחוס החיונית, המחייבת, המאפשרת למנתח לדמיין בשלושה ממדים את המיקום, המידות, הגבולות והנפח של גולם האנדומטריוזיס. הוא מציין את מעורבותם של איברים שכנים (פי הטבעת, שופכן, שלפוחית השתן, הנרתיק, שריר הפיריפורמיס) ומאפשר לתכנן התערבות, בהשתתפות צוות רב תחומי.
ההערכה האורודינמית מעריכה את תפקוד שלפוחית השתן ומאפשרת לזהות סימני פגיעה בעצבים המיועדים לשלפוחית השתן. אנו שומרים בדיקה זו למטופלים עם תסמינים ברורים של תפקוד לקוי של שלפוחית השתן, שם אנו חושדים בריקון לא מלא של שלפוחית השתן שיצדיק יישום תוכנית צנתור עצמי לפני הניתוח.
מנומטריה אנורקטלית בוחנת את תפקוד פי הטבעת. בפועל, אנחנו אף פעם לא מבצעים אותו לפני הניתוח, ואנחנו שומרים אותו לחולים שיש להם הפרעות עשיית צרכים מתמשכות לאחר הניתוח.
טיפול כירורגי באנדומטריוזיס של מקלעת העצה
כריתה של נגעי אנדומטריוזיס עמוקים של מקלעי העצה והעצבים הסיאטיים מבוצעת על ידי לפרוסקופיה. זה מתרחש אחרת עבור סוג 1 וסוג 2 גושים. למרות מורכבותו, הליך זה מתוקנן היטב עבורנו, ועוקב אחר צעדים מדויקים מאוד, המאפשרים הן מימוש כריתה מלאה של הנגעים, הפחתת הסיכון לדימום תוך ניתוחי והן הפחתת הסיכון להמשך תפקודי לאחר הניתוח.
למידע נוסף על הטכניקות הכירורגיות המשמשות להסרת גושי אנדומטריוזיס של מקלעת העצה והעצבים הסיאטיים, אנו מציעים לך לעיין במאמר שפורסם בשנת 2020 על ידי הצוות שלנו וזמין בגישה פתוחה:
משך הניתוח תלוי במורכבות הנגעים העמוקים, כולל ביצוע מספר פרוצדורות משלימות בפי הטבעת, בשופכן, בנרתיק או בשלפוחית השתן. התערבות באנדומטריוזיס של מקלעת העצה כוללת, במהלך ניתוח אחד, מספר הליכים, שכל אחד מהם מורכב מאוד.
משך ניתוח כזה יכול לנוע בין 2 ל 8 שעות.
חשוב להבין כי לפעמים אי אפשר לשמר עצבים מסוימים במהלך הסרת גושי אנדומטריוזיס גדולים של פרמטרים, במיוחד הטובים ביותר. הקרבתם של עצבים קטנים אלה עלולה להוביל לבעיות, לפחות זמניות, בתפקוד שלפוחית השתן ופי הטבעת.
במקרים מסוימים, עם זאת, כאשר אנדומטריוזיס כרוך בשני הפרמטרים, אנו מחויבים לבצע כריתה מלאה בצד שבו המחלה נראית אגרסיבית ביותר ולבצע את ההליך המינימלי בצד מושפע פחות על מנת למנוע ניתוק מוחלט של שלפוחית השתן, פי הטבעת או הנרתיק. בעוד הקרבה של עצבי אגן קטנים יכול להיחשב באופן חד צדדי, ניתוח של עצבים גדולים כגון עצב sciatic או obturator צריך להיות שמרני ככל האפשר על מנת למנוע את המראה של הפרעות מוטוריות או חושיות גדולות.
אשפוז
משך האשפוז נע בין 3 ל -7 ימים, בהתאם לסוג הניתוח המבוצע והמעקב שלאחר הניתוח. ההחלמה מהירה יותר אם הניתוח אינו כרוך בתפירת פי הטבעת או השופכנים.
תוצאות לאחר הניתוח של אנדומטריוזיס מקלעת העצה
לאחר הניתוח ניתן לסמן על ידי מספר סיבוכים מיידיים, אשר חייב להיות מוצג בבירור לפני הניתוח:
אטוניה של שלפוחית השתן
ריקון רצוני של שלפוחית השתן מתבצע באמצעות פקודה המועברת לשלפוחית השתן על ידי העצבים הספלנצ'ניים. העצבים הספלנצ'ניים הם דו-צדדיים, אך מעורבותם (דומיננטיות) יכולה להיות לא מאוזנת. הם יכולים להיות מושפעים הן על ידי קשרית אנדומטריוזיס (חדירה, דחיסה, גירוי, במקרה זה הסימפטומים שקדמו לניתוח) ועל ידי הליך כירורגי. במהלך הניתוח, העצבים splanchnic, שהם שבירים מאוד, ניתן להסיר בגוש עם הגולם או קטוע.
גם כאשר נשמרים, העצבים splanchnic יכול להיות מושפע על ידי דיפוזיה של חום שוחרר על ידי האנרגיות המשמשות קרישה של כלי הדם, או מתוח במהלך דיסקציה, אשר יכול להוביל neuropraxia. המונח נוירופרקסיה משמש לתיאור נזק עצבי מתון המביא לפגיעה זמנית בתפקוד העצבים והוא אובדן זמני של מעטפת המיאלין העצבית, ללא כל נזק אקסונלי נלווה. דמיאלינציה זו מובילה להאטה במהירות ההולכה של הדחף החשמלי בתוך העצב, וכתוצאה מכך לשינוי בהעברת המידע דרך העצב.
הפרוגנוזה של הפרעות אלה היא חיובית עם התאוששות מלאה לרוב בתוך כמה שבועות או חודשים, הקשורים רפורמה של נדן המיאלין. התוצאה הקלינית היא קושי בריקון שלפוחית השתן, אשר שומרת לצמיתות כמות משתנה של שתן. אם נפח השתן שנותר בשלפוחית השתן בתום מתן שתן (שאריות לאחר ריקן או PMR) עולה על 100 מ"ל, על המטופלים להשתמש בצנתרים קטנים לשלפוחית השתן כדי לרוקן את שלפוחית השתן מספר פעמים ביום (בדרך כלל 5 או 6 פעמים), בשעות קבועות ולאחר ניסיון להשתין מרצון. תפקוד שלפוחית השתן משתפר בהדרגה, במהלך 4-6 שבועות לאחר הניתוח, וניתן להפסיק את הצנתורים העצמיים כאשר הסל"ד יורד באופן עקבי מתחת ל-100 מ"ל.
כאשר מצוין צנתורים עצמיים, הם מאומנים לפני השחרור מהמרפאה. המטופלים מתבקשים לרשום באופן קבוע את הנפחים שפונו בצנתור (יומן ריק) ולהעביר אותם למנתח.
שכיחות הדלקת שלפוחית השתן המצריכה צנתור עצמי שיטתי עומדת על כ-25% בעת השחרור מהמרפאה, ויורדת לכ-5% שנה לאחר הניתוח. התאוששות תפקוד שלפוחית השתן מוסברת על ידי רגרסיה של נוירופרקסיה, בצקת ודלקת מקומית עקב ניתוח.
כאב נוירופתי, paresthesias, או hyperesthesia בשטחים של sciatica, obturator, ועצבים pudendal.
כאב זה הוא ביטוי קליני של גירוי, בצקת של העצבים, או נוירופרקסיה של העצבים הסומטיים, והוא מתבטא בשוקים חשמליים, עקצוצים או תחושות כואבות המופעלות על ידי גירוי מינימלי (מגע עם בגדים).
תסמינים אלה דורשים ניהול ספציפי, עם תרופות המפריעות לשידור עצבי, כגון pregabalin, amitriptyline, gabapentin אשר מנוהלים במשך מספר שבועות או חודשים.
תסמינים אלה קיימים בכ -17% מהמקרים שנה לאחר הניתוח.
הנתונים ארוכי הטווח מעודדים, הן מבחינת שיפור קליני והן מבחינת פוריות. חשוב לציין כי לנשים עם אנדומטריוזיס עמוק המערב את מקלעת העצה או עצב הסיאטי יש מעורבות שחלתית או חצוצרית לעתים רחוקות יותר. זה יכול להסביר את השיעורים הגבוהים מאוד של הריונות (77%) ולידות לאחר הניתוח, עם תפיסות ספונטניות במחצית מהמקרים.
מידע זה אמור לעודד מטופלות לקחת קורס כירורגי, גם במצב שבו הן מנסות להיכנס להריון. ואכן, הנתונים המדעיים אינם מאפשרים לנו להעדיף הפריה חוץ גופית במצב זה, אשר גם מעכב את הניתוח והופך אותו מורכב יותר מבחינה טכנית בשל המשך הצמיחה של הנגעים.
אנדומטריוזיס
ביבליוגרפיה
רומן, מרלו ואחרים JMIG 2020
בקש את עזרתו של מומחה לאנדומטריוזיס מקלעת העצה
IFEM Endo, מרכז המתמחה בניהול אנדומטריוזיס וצורות מורכבות של המחלה, תומך בך במהלך הטיפול באנדומטריוזיס של מקלעת העצה.
עדכון אחרון במאי