Der Umgang mit Endometriose
eine komplexe Aufgabe

Die Operation ist eine Alternative zur medizinischen Behandlung. Ihr Ziel ist es, die sichtbaren Endometriose-Läsionen so vollständig wie möglich zu entfernen und dabei die von der Krankheit betroffenen Organe so weit wie möglich zu erhalten. Im Idealfall hat eine operierte Patientin am Ende des Eingriffs dank der Operation zumindest in der nächsten Zeit keine sichtbaren Endometriose-Läsionen mehr, im Gegensatz zur medizinischen Behandlung, die lediglich das Fortschreiten der Läsionen blockiert, sie aber nicht verschwinden lässt.

In groben Zügen wird eine Operation empfohlen :

• an Patientinnen, die trotz ärztlicher Behandlung immer noch lästige Symptome haben;
• Patientinnen, bei denen eine Kontraindikation, schlechte Verträglichkeit oder Ablehnung der medizinischen Behandlung vorliegt ;
• Patientinnen mit Organschäden , die die Organfunktion irreversibel beeinträchtigen können, auch wenn keine spezifischen Schmerzen vorliegen (subokklusive Darmverletzungen, Ureterstenose mit dem Risiko einer Nierenatrophie, Schädigung der tiefen Nerven mit Denervierung der Blase oder motorischen oder sensiblen Störungen usw.);
• unfruchtbare Patientinnen, um ihre Chancen auf eine natürliche Empfängnis zu verbessern, und wenn die Kriterien, die eine In-vitro-Fertilisation zwingend erforderlich machen, nicht erfüllt sind (beidseitiger Verschluss der Eileiter, größere Spermienanomalien usw.).

Die Ansichten von Patientinnen und Ärzten über die Endometriosechirurgie sind äußerst vielfältig und nicht immer zutreffend. Dies liegt an der außerordentlichen Vielfalt der Endometrioseformen, von der einfachsten bis zur komplexesten, die sehr unterschiedliche chirurgische Eingriffe erfordert, von denen einige für alle Chirurgen zugänglich sind und andere nur einer Handvoll Experten vorbehalten sein sollten. Es wird akzeptiert, dass 5-10% der Frauen an Endometriose leiden könnten, doch in der überwiegenden Mehrheit der Fälle weisen sie kleine oder mittelschwere Formen und Stadien auf, deren chirurgische Eingriffe kein außergewöhnliches Fachwissen erfordern würden und in gemeindenahen Einrichtungen durchgeführt werden könnten. Bei kleineren oder mittelschweren Formen kommt es selten zu postoperativen Komplikationen und der Verlauf der Operation ist in der Regel günstig.

Umgekehrt kann bei schweren Formen der Krankheit mit Befall von Organen wie Rektum, Dickdarm, Blase, Harnleitern, Zwerchfell und Beckennerven die chirurgische Behandlung mühsam sein. Außerdem hängt das Ergebnis der Operation im Hinblick auf die Qualität der Entfernung oder Komplikationen direkt von der Erfahrung des Chirurgen und seinem Fachwissen, den in der Einrichtung vorhandenen technischen Mitteln und der Verfügbarkeit von Chirurgen anderer Fachrichtungen, die möglicherweise an der Operation beteiligt sind, ab. Es sind gerade diese komplexen Operationen, die ein höheres Risiko für postoperative Komplikationen bergen, wie z. B. die schrecklichen Verdauungsfisteln, die ein vorübergehendes Stoma erfordern, Harnwegsprobleme, die durch mehrmaliges tägliches Selbstkatheterisieren behandelt werden, oder die verschiedenen funktionellen Folgeerkrankungen.

Das Risiko von Komplikationen hängt von der Lage der Läsionen und der Art des Eingriffs ab und kann daher nur vom Chirurgen selbst eingeschätzt werden. Beispielsweise liegt das Risiko einer Fistel, die einen künstlichen Darmausgang erfordert, bei tiefen Endometriosen, die nicht in den Mastdarm eindringen, bei nahezu 0%. Bei Endometriosen im Verdauungstrakt, die durch eine Resektion behandelt werden, liegt das Risiko dagegen zwischen 1% bei Knoten im Colon sigmoideum, 2-3% bei Knoten im oberen Rektum und bis zu 10% bei Knoten im unteren Rektum in der Nähe des Anus. Ohne genaue Kenntnis des genauen Ortes der tiefen Endometriose und der Art der durchgeführten Operation kann daher keine Aussage über das Risiko dieser Komplikation getroffen werden.

Das Risiko dieser Komplikationen, die oft fälschlicherweise mit weniger komplexen Operationen in Verbindung gebracht werden, führt häufig zu einer Ablehnung der Operation, sowohl von Seiten der Patientinnen als auch von Seiten einiger Ärzte. Angst und Unwissenheit kommen zusammen und ermöglichen die standardmäßige Entscheidung für eine alternative Hormonbehandlung, von der man glaubt, dass sie eine bessere Nutzen-Risiko-Bilanz aufweist (1). Es ist jedoch offensichtlich, dass eine Verzögerung der Operation das Risiko birgt, dass sich die Läsionen weiterentwickeln, manchmal trotz der Hormontherapie oder im Zusammenhang mit einer assistierten Reproduktion, was zu einer weiteren Erhöhung des postoperativen Risikos führt. Wenn zuvor eine oder mehrere unvollständige Operationen durchgeführt wurden, erhöht sich das Risiko von Komplikationen noch weiter und bestärkt die Kritiker der chirurgischen Behandlung von Endometriose in ihrer Überzeugung.

Dennoch führt das Auftreten einer postoperativen Komplikation oder eines anderen als des erhofften Ergebnisses zu der gleichen Frage " Hätte ich eine andere Wahl als eine Operation treffen können?" und die Antwort lautet manchmal " Es wäre besser gewesen, wenn ich mich nicht hätte operieren lassen".

In den meisten Fällen stellen sich die Patientinnen diese Frage nicht, da die Vorteile der Operation unmittelbar eintreten und Schmerzen, Funktionsstörungen, Harnwegsbeschwerden und Fruchtbarkeit betreffen. In einer randomisierten Studie, die am Universitätsklinikum Rouen an Patientinnen durchgeführt wurde, die wegen schwerer Endometriose des Rektums operiert und zehn Jahre lang beobachtet wurden, betrug die Rezidivrate im Rektum 5%, die Verbesserung der Symptome war signifikant und blieb über die Jahre konstant, während 80% der Frauen, die sich nach der Operation eine Schwangerschaft gewünscht hatten, diese auch bekamen, die meisten von ihnen durch natürliche Empfängnis. (2,3)

Angesichts der Tatsache, dass die Ursache der Endometriose und die Mechanismen ihres Fortschreitens noch unklar sind, kann die Krankheit auch nicht durch eine Operation endgültig geheilt werden. Ein komplexer chirurgischer Eingriff bei einer 25-jährigen Patientin kann nicht sicherstellen, dass sich die Endometriose-Läsionen in den nächsten 25 Jahren bis zur Menopause nicht erneut bilden. Bis heute ist die einzige Möglichkeit, postoperative Rückfälle zu verhindern, die Amenorrhoe durch die Hormonbehandlung, mit Unterbrechungen, die durch den Wunsch nach einer Schwangerschaft gerechtfertigt sind.

In einer Studie an über 1.000 Patientinnen, bei denen im Universitätskrankenhaus Rouen Endometriose-Läsionen vollständig entfernt worden waren, wurde das Risiko einer erneuten Operation im Zusammenhang mit Endometriose auf 28% bis 10 Jahre nach der ursprünglichen Operation geschätzt. Das Risiko einer erneuten Operation aufgrund erneuter Schmerzen betrug jedoch nur 10 %, wenn die postoperative Hormontherapie zur Verhinderung von Rückfällen umfassend verschrieben wurde. Die Hysterektomie wegen Adenomyose war der am häufigsten durchgeführte Eingriff innerhalb von 10 Jahren nach der ursprünglichen Operation, insbesondere bei Frauen, die in der Zwischenzeit eine oder mehrere Schwangerschaften erzielt hatten (4).

Es ist allgemein anerkannt, dass die Risiken einer Operation und der damit verbundenen Vollnarkose häufiger sind als die einer medikamentösen Behandlung. Diese Überzeugung ist die erste Rechtfertigung für die Empfehlung, die Behandlung der Endometriose immer mit der kontinuierlichen Einnahme einer Pille zu beginnen und eine Operation nur gut ausgewählten Patientinnen vorzubehalten. Insgesamt liegt das Risiko größerer Komplikationen bei Operationen in der Größenordnung von %, während das Risiko bei medikamentöser Behandlung in der Größenordnung von ‰ liegt. Dieses Argument mag für eine Patientin mit einer schweren Komplikation im Zusammenhang mit der Einnahme von Medikamenten wie einem Meningeom, einem Schlaganfall oder einer Lungenembolie schwer akzeptabel sein, für eine andere Patientin mit einer störenden funktionellen Folge nach einer Operation mag es jedoch gerechtfertigt erscheinen.