Gestionarea endometriozei
o sarcină complexă
Având în vedere că originea și mecanismul de apariție a leziunilor de endometrioză rămân necunoscute până în prezent și că leziunile de endometrioză sunt foarte eterogene din punct de vedere al aspectului, compoziției și comportamentului lor, nu dispunem de un tratament medical capabil să distrugă celulele endometriotice în mod țintit, păstrând în același timp celulele normale ale organismului.
Principii de tratament medicamentos
În prezent, singurul principiu de tratament medical este blocarea menstruației, folosind medicamente care imită fie sarcina, fie menopauza (cele două perioade fiziologice de absență a menstruației din viața unei femei adulte).
În marea majoritate a cazurilor, această strategie face posibilă blocarea dezvoltării leziunilor de endometrioză și reducerea simptomelor dureroase, fără a le face însă să dispară. Cu toate acestea, deoarece blochează ovulația, tratamentul medical este, de asemenea, contraceptiv și trebuie întrerupt la femeile care doresc să rămână însărcinate.
Pentru a fi eficient, tratamentul medical necesită obținerea amenoreei (menstruația trebuie să fie complet absentă) și are 2 obiective principale:
- Îmbunătățirea simptomelor dureroase prin reducerea inflamației și asigurarea analgeziei (medicamente antiinflamatoare nesteroidiene, diferite niveluri de analgezice);
- Opriți progresia leziunilor prin blocarea activității ovariene (terapii hormonale continue, cum ar fi pilulele oestroprogestogene, pilulele microprogestogene care blochează ovulația, macroprogestativele sintetice, agoniștii GhRH).
Având în vedere că endometrioza poate fi activă din adolescență până la menopauză, este logic că tratamentul hormonal ar putea fi justificat pentru o perioadă de 35-40 de ani din viața unei femei. Din acest motiv, pilulele oestroprogestogene, macroprogestogene și microprogestogene reprezintă prima alegere de tratament medical pe termen mediu și lung. În ciuda eficacității lor, analogii de GnRH sunt rezervați pentru tratamente de scurtă durată, de câteva luni, în conformitate cu autorizația de introducere pe piață, care limitează administrarea lor la 6 luni consecutive, și în asociere cu o terapie suplimentară cu estrogeni pentru a reduce efectele nedorite.
Tratamentul hormonal ideal
În această lume ideală, ca unic tratament pentru endometrioză, terapia hormonală ar putea :
- Suprimarea perioadelor menstruale atât timp cât medicamentul este luat
- Pentru a stopa progresia bolii (dimensiunea și numărul leziunilor de endometrioză nu mai cresc pe parcursul amenoreei)
- Prevenirea recidivei după o intervenție chirurgicală completă (efect de profilaxie a recidivei)
- Eliminarea tuturor simptomelor dureroase și a tulburărilor digestive și urinare pe toată durata tratamentului
- Nu produc efecte nedorite
Deși unele femei sunt suficient de norocoase să îndeplinească toate aceste criterii și să beneficieze de ani de zile de tratament eficient și adecvat, realitatea de pe teren este, în general, foarte diferită.
Marea majoritate a celulelor exprimă receptori hormonali, cu toate acestea, activitatea hormonilor (efectele lor asupra funcțiilor celulare) asupra diferitelor țesuturi este variabilă datorită tipului diferit de receptori (ERA sau ERB pentru estrogeni, PRA sau PRB pentru progesteron) care determină efecte diferite, nivelului lor de expresie sau prezenței unor modulatori ai transmiterii intracelulare a semnalelor sau a unor factori epigenetici care modifică răspunsul la hormoni. Ca urmare, hormonii care circulă în sânge se pot lega de acești receptori și pot modifica activitatea diferitelor celule, iar acest lucru este valabil pentru hormonii naturali produși chiar de către femei, dar și pentru hormonii administrați pentru tratarea endometriozei.
Din acest motiv, administrarea unui tratament hormonal are ca rezultat, în general, apariția anumitor modificări, mai mult sau mai puțin accentuate și mai mult sau mai puțin supărătoare, cunoscute sub numele de "efecte secundare". efecte nedorite "Acestea vor influența decizia de a continua sau de a întrerupe tratamentul.
Efecte nedorite
Lista reacțiilor adverse este foarte lungă și crește pe măsură ce sunt raportate tot mai multe evenimente, chiar dacă în unele cazuri nu este sigură relația cu medicamentul administrat. În alte cazuri, anumite reacții adverse sunt suspectate, dar studiile necesare pentru a determina ordinul de mărime al riscului nu sunt încă disponibile. Acesta a fost cazul meningioamelor până acum câțiva ani...
Unele efecte secundare sunt grave și amenințătoare de viață și îi sperie atât pe utilizatori, cât și pe prescriptori, cum ar fi accidentele tromboembolice datorate hipercoagulabilității sângelui, în special în prezența altor factori de risc sau comportamente, cum ar fi fumatul. Alte efecte nedorite sunt mai frecvente și mult mai supărătoare pentru pacienți și familiile acestora decât pentru cei care le prescriu, cum ar fi creșterea în greutate, tulburările de dispoziție și pierderea de sânge în timpul tratamentului (metroragie). Având în vedere lista nesfârșită de efecte adverse asociate tratamentelor hormonale, este practic imposibil să le menționăm și să le discutăm pe toate în mod exhaustiv în timpul unei consultații ginecologice de rutină, astfel încât informațiile furnizate înainte de inițierea tratamentului se referă în principal la efectele întâlnite cel mai frecvent sau la cele care par să apară cel mai probabil la o anumită pacientă.
Alte efecte nedorite rare pot să apară pe termen lung, ceea ce face dificilă identificarea produsului implicat și estimarea exactă a riscului, mai ales că femeile își pot fi schimbat între timp de mai multe ori contracepția sau tratamentul hormonal. Acesta este cazul anumitor tumori hormono-dependente, în cazul cărora administrarea anumitor tratamente hormonale poate crește sau reduce nivelul de risc. Este cazul meningioamelor, unde rata de incidență este multiplicată de mai multe ori prin utilizarea anumitor progestative, în doze mari și pe o anumită perioadă. În schimb, rata de incidență a cancerului ovarian pare să fie redusă prin administrarea de contraceptive orale oestroprogestogene, care blochează ovulația.
În cazul unei femei tinere care ne consultă cu endometrioză dureroasă, decizia de a o trata exclusiv cu terapie hormonală implică, în mod logic, prescrierea acesteia pentru mai mult de 20 de ani, practic până la menopauză. Tratamentele pe termen scurt nu prea au sens, cu excepția cazului în care sunt administrate în completarea unei alte terapii, cum ar fi chirurgia sau procrearea asistată medical. Un medic care inițiază un tratament în 2023 la o femeie de 25 de ani nu prea are habar de întreaga listă de efecte adverse asociate medicamentului, așa cum va fi cunoscută în 2050, când femeia va putea întrerupe tratamentul în urma apariției menopauzei. În următorii 25 de ani, medicul și pacienta vor trebui să jongleze în permanență între teama de reluarea durerii și a progresiei bolii în cazul întreruperii tratamentului și teama de un efect secundar încă necunoscut sau slab documentat, datorat utilizării prelungite a medicamentului care trebuia să o trateze.
Aș fi avut altă alegere?
Aceasta este întrebarea legitimă pe care și-o pun femeile atunci când apare un eveniment advers grav ca urmare a tratamentului hormonal administrat pentru tratarea endometriozei: "Aș fi putut face o alegere diferită? " Răspunsul este, desigur, da, dar nu este sigur că la momentul alegerii cursurile alternative de acțiune ar fi părut mai atractive.
Chirurgie
Intervenția chirurgicală este o alternativă la tratamentul medical. Scopul acesteia este de a îndepărta leziunile vizibile de endometrioză cât mai complet posibil, păstrând în același timp cât mai mult posibil din organele afectate de boală. În mod ideal, la finalul operației, intervenția chirurgicală înseamnă că pacienta nu mai are leziuni vizibile de endometrioză, cel puțin pentru moment, spre deosebire de tratamentul medical, care doar blochează dezvoltarea leziunilor fără a le face să dispară.
În linii mari, se recomandă intervenția chirurgicală:
- Pacienți cu simptome care sunt încă supărătoare în ciuda tratamentului medical;
- Pacienții care au contraindicații, toleranță scăzută sau refuză tratamentul medical;
- pacienții cu leziuni de organ care pot compromite ireversibil funcția organică, chiar și în absența durerii specifice (leziuni subocluzive ale intestinului, leziuni responsabile de stenoza ureterală cu risc de atrofie renală, leziuni nervoase profunde cu denervare a vezicii urinare sau tulburări motorii sau senzoriale etc.);
- pentru pacientele infertile, pentru a le îmbunătăți șansele de a concepe pe cale naturală și în absența unor criterii care să facă obligatorie fertilizarea in vitro (obstrucție tubară bilaterală, anomalii majore ale spermatozoizilor etc.).
Opiniile pacienților și ale medicilor cu privire la intervenția chirurgicală pentru endometrioză sunt extrem de variate și nu întotdeauna corecte. Acest lucru se datorează varietății extraordinare a formelor de endometrioză, de la cele mai simple la cele mai complexe, care necesită proceduri chirurgicale foarte diferite, dintre care unele sunt accesibile tuturor chirurgilor, iar altele ar trebui să fie rezervate pentru o mână de experți. Este acceptat faptul că 5 până la 10% dintre femei pot suferi de endometrioză, dar în marea majoritate a cazurilor acestea prezintă forme și stadii minore sau moderate, a căror intervenție chirurgicală nu ar necesita o expertiză extraordinară și ar putea fi efectuată în unități locale. Intervenția chirurgicală pentru formele minore sau moderate este rareori urmată de complicații postoperatorii, iar rezultatul este în general favorabil.
În schimb, în formele severe ale bolii, care implică organe precum rectul, colonul, vezica urinară, ureterele, diafragma și nervii pelvieni, tratamentul chirurgical poate fi anevoios. Mai mult, rezultatul intervenției chirurgicale, în ceea ce privește calitatea exciziei sau complicațiile, depinde în mod direct de experiența și cunoștințele chirurgului, de resursele tehnice disponibile în unitate și de disponibilitatea altor chirurgi din alte specialități care pot fi implicați în operație. Tocmai aceste intervenții chirurgicale complexe sunt cele care expun pacienții la un risc mai mare de complicații postoperatorii, cum ar fi fistule digestive teribile care necesită o stoma temporară, probleme urinare tratate prin auto-cateterizare de mai multe ori pe zi sau diverse sechele funcționale.
Riscul de complicații depinde de localizarea leziunilor și de procedura efectuată, astfel încât singura persoană care poate estima riscul este chirurgul însuși. De exemplu, riscul de fistulă care necesită o stoma este apropiat de 0% pentru endometrioza profundă care nu infiltrează rectul; pe de altă parte, pentru endometrioza digestivă tratată prin rezecție, același risc variază de la 1% pentru noduli în colonul sigmoid, la 2-3% pentru noduli în rectul superior și până la 10% pentru noduli în rectul inferior, aproape de anus. Prin urmare, fără a cunoaște localizarea exactă a endometriozei profunde și tipul de intervenție chirurgicală efectuată, este imposibil de spus care este riscul acestei complicații.
Riscul acestor complicații, care sunt adesea asociate în mod greșit cu intervenții chirurgicale mai puțin complexe, determină adesea atât pacienții, cât și anumiți medici să refuze intervenția chirurgicală. Frica și ignoranța se combină pentru a conduce la o decizie implicită în favoarea unui tratament hormonal alternativ, perceput ca oferind un echilibru mai bun între beneficii și riscuri (1). Cu toate acestea, este clar că întârzierea intervenției chirurgicale expune pacienta la riscul apariției leziunilor, uneori în ciuda tratamentului hormonal sau în legătură cu un tratament care utilizează reproducerea asistată medical, ceea ce duce la o creștere suplimentară a riscurilor postoperatorii. Efectuarea anterioară a uneia sau mai multor operații incomplete crește și mai mult riscul de complicații și întărește convingerea detractorilor tratamentului chirurgical al endometriozei.
Cu toate acestea, apariția unei complicații postoperatorii sau a unui rezultat diferit de cel sperat duce la aceeași întrebare "Aș fi putut face o altă alegere față de operație? iar răspunsul este uneori "Mi-ar fi fost mai bine să nu mă operez".
În majoritatea cazurilor, pacienții nu își pun această întrebare deoarece efectele benefice ale intervenției chirurgicale sunt imediate și se referă la durere, probleme funcționale și urinare, precum și la fertilitate. Într-un studiu randomizat efectuat la Spitalul Universitar din Rouen pe pacientele operate de endometrioză rectală severă și urmărite timp de 10 ani, rata de recidivă rectală a fost de 5%, ameliorarea simptomelor a fost semnificativă și a rămas constantă de-a lungul anilor, iar 80% dintre femeile care și-au dorit o sarcină după operație au obținut-o, majoritatea prin concepție naturală. (2,3)
Având în vedere că originea endometriozei și mecanismele sale de progresie sunt încă obscure, intervenția chirurgicală nu oferă un tratament definitiv. O intervenție chirurgicală complexă efectuată la o pacientă în vârstă de 25 de ani nu poate garanta că leziunile de endometrioză nu se vor reforma în următorii 25 de ani, de acum până la menopauză. Până în prezent, singurul mijloc de prevenire a recidivelor postoperatorii rămâne amenoreea prin tratament hormonal, cu întreruperi justificate de dorința de a rămâne însărcinată.
Într-un studiu efectuat la Spitalul Universitar din Rouen pe mai mult de 1.000 de pacienți care au fost supuși la îndepărtarea completă a leziunilor de endometrioză, s-a estimat că riscul de a fi supuși unei noi intervenții chirurgicale legate de endometrioză era de aproximativ 28% la 10 ani după intervenția chirurgicală inițială. Cu toate acestea, riscul de a suferi o nouă intervenție chirurgicală justificată de revenirea durerii era de numai 10% în condițiile prescrierii pe scară largă a tratamentului hormonal postoperator pentru a preveni recidiva. Histerectomia pentru adenomioză a fost intervenția cel mai frecvent efectuată la 10 ani de la intervenția chirurgicală inițială, în special la femeile care obținuseră între timp una sau mai multe sarcini (4).
Este general acceptat faptul că riscurile intervenției chirurgicale și ale anesteziei generale asociate acesteia sunt mai frecvente decât cele ale tratamentului medical, iar această convingere este principala justificare pentru recomandarea de a începe întotdeauna tratamentul endometriozei prin administrarea unei pilule continue și de a rezerva intervenția chirurgicală pentru pacientele bine alese. În general, riscurile de complicații majore asociate intervenției chirurgicale sunt de ordinul a %, în timp ce cele asociate tratamentelor medicamentoase sunt de ordinul a ‰. Acest argument poate părea greu de acceptat pentru un pacient care are o complicație severă legată de un tratament medical, cum ar fi un meningiom, un accident vascular cerebral sau o embolie pulmonară, dar poate părea corect pentru un alt pacient care are o sechelă funcțională supărătoare în urma unei intervenții chirurgicale.
Expectativă
În ultimii ani, s-a înregistrat o explozie a numărului de tratamente pentru endometrioză, cu un suport științific mai mult sau mai puțin consistent. Dacă în urmă cu 15 ani endometrioza era o mare necunoscută pentru publicul larg și pentru majoritatea îngrijitorilor, astăzi, pacientele care suferă de endometrioză au la dispoziție o gamă largă de terapii complementare sau de susținere oferite sau chiar recomandate în mod specific.
Îngrijirea de susținere, începând cu dietele antiinflamatorii, terapiile de relaxare, coaching-ul sportiv, naturopatia și tratamentele balneare, are un efect clar asupra stării de bine a pacienților, prin ameliorarea anumitor simptome dureroase sau digestive și, în general, ajutându-i să facă față constrângerilor zilnice asociate cu această boală cronică dureroasă. Cu toate acestea, impactul lor asupra leziunilor de endometrioză în sine nu a fost demonstrat. Mai precis, nu s-a dovedit că regimul antiinflamator, în ciuda unui efect favorabil perceput asupra problemelor digestive, poate avea un efect de reducere a inflamației leziunilor de endometrioză.
În practica de zi cu zi, multe femei adoptă această atitudine, refuzând tratamentele hormonale și evitând intervențiile chirurgicale. Ele descriu adesea o stare de bine, fără efectele nedorite ale tratamentelor hormonale, și satisfacția de a fi ales calea corectă. Mai mult, ecografiile sau RMN-urile repetate ale pelvisului nu relevă uneori nicio leziune nouă, în ciuda absenței sângerărilor menstruale. Acest lucru nu este foarte surprinzător, deoarece endometrioza poate avea diferite căi de evoluție, iar răscrucea dintre aceste căi se găsește probabil la sfârșitul adolescenței, în jurul vârstei de 20 de ani. Este posibil ca, în această etapă a vieții, femeile să ia fie calea endometriozei profunde, fie pe cea a endometriozei minime sau moderate. Un studiu realizat de echipa de la Spitalul Universitar din Rouen a arătat că majoritatea intervențiilor chirurgicale pentru endometrioza colorectală, cea mai frecventă formă de endometrioză complexă, sunt efectuate în jurul vârstei de 30 de ani, ceea ce înseamnă că evoluția acestor forme severe a început în jurul vârstei de 20 de ani (5). Pe de altă parte, în practica clinică observăm că pacientele operate la aceeași vârstă, 30 de ani, pentru endometrioză minimă vor recidiva probabil, dacă acest lucru se întâmplă, întotdeauna sub forma endometriozei minime, și nu sub forma endometriozei complexe. Prin urmare, este foarte probabil ca pacientele cu endometrioză minimă care adoptă o atitudine de așteptare să se expună la recidiva unor leziuni care rămân minime și, prin urmare, greu de pus în evidență prin examene imagistice.
Situația este complet diferită în cazul pacientelor cu endometrioză complexă. Echipa de la Spitalul Universitar din Rouen a arătat că, la pacientele cu leziuni de endometrioză rectală, o atitudine de așteptare timp de 3 ani, fără tratament hormonal, a fost urmată de o creștere evidentă a leziunilor profunde în 40% din cazuri; în același studiu, la femeile care au urmat un tratament hormonal continuu fără menstruație, dimensiunile nodulilor rectali nu s-au modificat după 3 ani (6). Acest studiu oferă o idee destul de precisă asupra evoluției pe termen mediu a femeilor cu endometrioză rectală profundă care nu sunt supuse unei intervenții chirurgicale și care nu urmează un tratament hormonal. Acesta este exact cazul femeilor la care descoperirea unui meningiom contraindică definitiv tratamentul hormonal.
Contraindicații la tratamentul hormonal la femeile care suferă de endometrioză
Cum va fi tratată endometrioza în viitor?
Apariția bruscă a unei contraindicații la tratamentele hormonale, cum ar fi descoperirea unei tumori intracraniene de tip meningiom, apariția unei embolii pulmonare sau a unui cancer hormono-dependent, este un eveniment care schimbă complet viața pacientelor tratate pentru endometrioză. Întreaga strategie de management trebuie regândită în lumina acestei noi boli, care, în majoritatea cazurilor, retrogradează brusc endometrioza pe locul doi.
Cazul meningioamelor este tipic și de actualitate în Franța (7). Deși relația de cauzalitate cu tratamentele medicamentoase nu poate fi stabilită cu certitudine în toate cazurile, în special la pacientele care nu au luat anterior acetat de ciproteron, clormadinonă sau nomegestrol, apariția unui meningiom reprezintă în majoritatea cazurilor o contraindicație definitivă pentru tratamentele hormonale cu macroprogestative. La unele femei cu meningioame asimptomatice, tratamentele hormonale pot fi continuate după o consultație multidisciplinară între un ginecolog și un neurochirurg, sub supraveghere strictă, deși motivația femeilor de a continua să ia hormoni este în general sever testată.
În aceste cazuri, chirurgia de excizie este o bună alternativă terapeutică, deoarece permite îndepărtarea tuturor leziunilor de endometrioză, cu o îmbunătățire foarte probabilă a simptomelor și a calității vieții. Desigur, există un risc de recidivă, dar, așa cum s-a arătat anterior, acesta este acceptabil după o intervenție chirurgicală completă, mai ales că femeile la care se descoperă meningiomul sunt adesea în vârstă de 40 de ani. La femeile care nu mai doresc să rămână însărcinate, histerectomia poate fi propusă în cazurile de adenomioză asociată cu endometrioză, pentru a obține un mai bun control pe termen lung al durerii pelvine. În sfârșit, la femeile care se apropie de menopauză, ooforectomia bilaterală elimină riscul de recidivă postoperatorie.
Utilizarea de rutină a scanărilor RMN ale creierului la pacientele tratate cu anumite macroprogestative a dus recent la diagnosticarea meningioamelor intracraniene la multe femei monitorizate pentru endometrioză. Ginecologii trebuie să își adapteze practica la această nouă situație, în ceea ce privește alegerea strategiilor și alternativelor terapeutice, informarea prealabilă cu privire la efectele adverse și monitorizarea pacienților pe termen lung. Până în prezent, toate tratamentele medicamentoase capabile să încetinească progresia bolii sunt hormonale. Perspectiva descoperirii unui tratament non-hormonal, non-contraceptiv, care să vizeze în mod specific celulele endometriozice, cruțând în același timp celulele normale, nu este imediată și, probabil, nu va afecta pacientele pe care le tratăm în prezent pentru endometrioză.
Bibliografie :
- Canis M, Guo SW. În desișul de temeri, îndoieli și fapte tulburi: câteva reflecții asupra modalităților de tratament pentru durerea asociată endometriozei. Hum Reprod. 2023 Apr 6:dead061. doi: 10.1093/humrep/dead061.
- Roman H, Huet E, Bridoux V, Khalil H, Hennetier C, Bubenheim M, Braund S, Tuech JJ. Rezultatele pe termen lung în urma tratamentului chirurgical al endometriozei rectale: Urmărirea timp de șapte ani a pacienților înscriși într-un studiu randomizat. J Minim Invasive Gynecol. 2022 Jun;29(6):767-775.
- Roman H, Chanavaz-Lacheray I, Ballester M, Bendifallah S, Touleimat S, Tuech JJ, Farella M, Merlot B. Rata ridicată de fertilitate postoperatorie în urma tratamentului chirurgical al endometriozei colorectale. Hum Reprod. 2018 Sep 1;33(9):1669-1676.
- Roman H, Chanavaz-Lacheray I, Hennetier C, Tuech JJ, Dennis T, Verspyck E, Merlot B. Riscul pe termen lung al intervențiilor chirurgicale repetate la femeile tratate pentru endometrioză. O serie de 1.092 de paciente. Fertil Steril 2023, În curs de publicare.
- Stochino-Loi E, Millochau JC, Angioni S, Touleimat S, Abo C, Chanavaz-Lacheray I, Hennetier C, Roman H. Relația dintre vârsta pacientei și caracteristicile bolii într-o cohortă prospectivă de 1560 de femei afectate de endometrioză. J Minim Invasive Gynecol. 2020 Jul-Aug;27(5):1158-1166.
- Netter A, d'Avout-Fourdinier P, Agostini A, Chanavaz-Lacheray I, Lampika M, Farella M, Hennetier C, Roman H. Progresia nodulilor endometriotici rectosigmoidieni infiltrați în profunzime. Hum Reprod. 2019 Nov 1;34(11):2144-2152.
- Meningioamele și derivații de progesteron, amavea.org, 2023.
Obțineți ajutor de la specialiștii în endometrioză
IFEM Endo oferă o abordare multidisciplinară a îngrijirii endometriozei, de la tratamentul medical și chirurgical până la urmărirea medicală și ameliorarea durerii.
Ultima actualizare în