Лечение эндометриоза
- сложная задача

Хирургия - это альтернатива медикаментозному лечению. Ее цель - как можно полнее удалить видимые очаги эндометриоза, сохранив при этом как можно больше органов, пораженных заболеванием. В идеале, по окончании операции операция означает, что у пациентки больше нет видимых очагов эндометриоза, по крайней мере, на данный момент, в отличие от медикаментозного лечения, которое просто блокирует развитие очагов, не приводя к их исчезновению.

В общем случае рекомендуется хирургическое вмешательство:

• Пациенты с симптомами, которые продолжают беспокоить, несмотря на медикаментозное лечение;
• Пациенты с противопоказаниями, плохой переносимостью или отказом от медикаментозного лечения;
• пациенты с повреждениями органов , которые могут необратимо нарушить их функцию, даже при отсутствии специфической боли (субокклюзивные поражения кишечника, поражения, приводящие к стенозу мочеточников с риском атрофии почек, глубокие повреждения нервов с денервацией мочевого пузыря или моторными или сенсорными нарушениями и т.д.);
• для бесплодных пациентов, чтобы повысить их шансы на естественное зачатие, при отсутствии критериев, делающих экстракорпоральное оплодотворение обязательным (двусторонняя непроходимость труб, серьезные аномалии сперматозоидов и т.д.).

Мнения пациентов и врачей о хирургическом лечении эндометриоза чрезвычайно разнообразны и не всегда точны. Это объясняется чрезвычайным разнообразием форм эндометриоза, от самых простых до самых сложных, которые требуют совершенно разных хирургических процедур, некоторые из которых доступны всем хирургам, а другие должны быть доступны лишь немногим специалистам. Принято считать, что эндометриозом страдают 5-10 % женщин, но в подавляющем большинстве случаев у них наблюдаются незначительные или умеренные формы и стадии, хирургическое лечение которых не требует экстраординарных знаний и может быть выполнено в местных учреждениях. Операции по поводу незначительных или умеренных форм редко сопровождаются послеоперационными осложнениями, и исход, как правило, благоприятный.

И наоборот, при тяжелых формах заболевания, затрагивающих такие органы, как прямая кишка, толстая кишка, мочевой пузырь, мочеточники, диафрагма и тазовые нервы, хирургическое лечение может быть трудоемким. Более того, результат операции, качество иссечения или осложнения, напрямую зависит от опыта и знаний хирурга, технических ресурсов учреждения и наличия хирургов других специальностей, которые могут быть задействованы в операции. Именно такие сложные операции подвергают пациентов повышенному риску послеоперационных осложнений, таких как ужасающие пищеварительные свищи, требующие установки временной стомы, проблемы с мочеиспусканием, лечащиеся самокатетеризацией несколько раз в день, или различные функциональные последствия.

Риск осложнений зависит от локализации поражения и проведенной процедуры, поэтому оценить его может только сам хирург. Например, при глубоком эндометриозе, не инфильтрирующем прямую кишку, риск возникновения свища, требующего наложения стомы, близок к 0%; с другой стороны, при пищеварительном эндометриозе, леченном путем резекции, этот риск варьирует от 1% при узлах в сигмовидной кишке, до 2-3% при узлах в верхней части прямой кишки и до 10% при узлах в нижней части прямой кишки, расположенных близко к анусу. Таким образом, не зная точной локализации глубокого эндометриоза и типа проведенной операции, невозможно сказать, каков риск этого осложнения.

Риск этих осложнений, которые часто ошибочно ассоциируются с менее сложными операциями, часто заставляет пациентов и некоторых врачей отказываться от хирургического вмешательства. Страх и невежество в совокупности приводят к принятию решения по умолчанию в пользу альтернативного гормонального лечения, которое, как считается, предлагает лучшее соотношение пользы и риска (1). Тем не менее, очевидно, что откладывание операции подвергает пациентку риску развития поражений, иногда несмотря на гормональное лечение или в связи с лечением с использованием вспомогательной медицинской репродукции, что приводит к дальнейшему увеличению послеоперационных рисков. Проведение ранее одной или нескольких неполных операций еще больше повышает риск осложнений и укрепляет убежденность противников хирургического лечения эндометриоза.

Тем не менее, возникновение послеоперационных осложнений или результат, отличающийся от того, на который рассчитывали, заставляет задаться одним и тем же вопросом "Мог ли я сделать другой выбор в пользу операции? И ответ иногда бывает таким. "Лучше бы я не делал операцию".

В большинстве случаев пациентки не задают себе этот вопрос, потому что положительный эффект от операции проявляется сразу и касается боли, функциональных и мочевых проблем, а также фертильности. В рандомизированном исследовании, проведенном в университетской больнице Руана среди пациенток, прооперированных по поводу тяжелого эндометриоза прямой кишки и наблюдавшихся в течение 10 лет, частота рецидивов составила 5%, улучшение симптомов было значительным и оставалось постоянным в течение многих лет, а 80% женщин, которые хотели забеременеть после операции, добились этого, в большинстве случаев путем естественного зачатия. (2,3)

Учитывая, что происхождение эндометриоза и механизмы его прогрессирования до сих пор неясны, хирургическое вмешательство не дает окончательного излечения. Сложная операция, проведенная 25-летней пациентке, не может гарантировать, что очаги эндометриоза не будут рецидивировать в течение следующих 25 лет с момента операции до наступления менопаузы. На сегодняшний день единственным средством профилактики послеоперационных рецидивов остается аменорея с помощью гормонального лечения, перерывы в котором оправданы желанием забеременеть.

В ходе исследования более 1000 пациенток, перенесших полное удаление очагов эндометриоза в университетской клинике Руана, было установлено, что риск повторного хирургического вмешательства по поводу эндометриоза составляет около 28 % через 10 лет после первой операции. Однако риск повторного хирургического вмешательства, оправданного возвращением боли, составлял всего 10 % в условиях повсеместного назначения послеоперационной гормональной терапии для предотвращения рецидивов. Гистерэктомия по поводу аденомиоза была наиболее часто выполняемой процедурой в течение 10 лет после первоначальной операции, особенно у женщин, имевших за это время одну или несколько беременностей (4).

Принято считать, что риски хирургического вмешательства и связанной с ним общей анестезии чаще, чем риски медикаментозного лечения, и это мнение является основным обоснованием рекомендации всегда начинать лечение эндометриоза с постоянного приема таблеток, а хирургическое вмешательство откладывать для хорошо отобранных пациенток. В целом, риски серьезных осложнений, связанных с хирургическим вмешательством, составляют порядка %, в то время как риски, связанные с медикаментозным лечением, составляют порядка ‰. Этот аргумент может показаться трудноприемлемым для пациента с тяжелым осложнением, связанным с медикаментозным лечением, таким как менингиома, инсульт или легочная эмболия, но он может показаться справедливым для другого пациента, у которого после операции возникли неприятные функциональные последствия.