يونيو 2021: أول المرضى الذين عولجوا في IFEM Endo باستخدام تقنية HIFU لعلاج الانتباذ البطاني الرحمي المستقيمي
يمكن أن يُؤثّر الانتباذ البطاني الرحمي العميق على الجهاز الهضمي، حيث يتسلل إلى الطبقات المختلفة لجدار المستقيم والقولون والأمعاء الدقيقة والزائدة الدودية.
من الصعب تقدير تواتر هذا النوع من بطانة الرحم الهاجرة بدقة. في دراسة استقصائية (1) أُجريت في عام 2015 في 56 مؤسسة فرنسية، قُدّر أنه يتم إجراء أكثر من 1200 عملية جراحية كل عام في فرنسا لعلاج بطانة الرحم الهاجرة في القولون والمستقيم.
من المحتمل أن تكون إصابة الجهاز الهضمي هي الموقع "غير النسائي" الأكثر شيوعاً لبطانة بطانة الرحم الهاجرة. يحدث في الغالبية العظمى من الحالات في المستقيم والقولون السيني. في أقل من 10% من الحالات، توجد آفات بطانة بطانة الرحم الهاجرة أيضاً في الزائدة الدودية أو الجزء الطرفي من الأمعاء الدقيقة (آخر 30-40 سم) أو الجزء الأقرب من القولون (الأعور). من ناحية أخرى، تكون آفات بطانة الرحم الهاجرة نادرة جداً أو غير موجودة في المعدة والاثني عشر والأمعاء الدقيقة القريبة والوسيطة أو على سطح الكبد والطحال.
تكون آفات الجهاز الهضمي مفردة في حوالي ثلثي الحالات، ومتعددة البؤر في حوالي ثلث الحالات، حيث قد يفصل بينها عدة سنتيمترات من الأمعاء غير المصابة.
قد تكون الآفات في الجهاز الهضمي سطحية، بسمك 2-3 ملم، وتشمل فقط الطبقة السطحية من الأمعاء (المصلية، أ)، أو أكبر وأعمق، وتشمل الطبقات العضلية (ب)، أو تحت المخاطية أو المخاطية.
تكون العُقيدات العميقة مسؤولة عن زيادة سماكة جدار الجهاز الهضمي بشكل ملحوظ، وذلك بسبب تكاثر الخلايا العضلية التي تدفع الغشاء المخاطي نحو تجويف الجهاز الهضمي. في حوالي 2/3 من الحالات، يبقى الارتشاح متمركزاً في الطبقة العضلية، في حين أن اختراق الطبقة المخاطية نادر جداً (حوالي 5%) ويميز بشكل رئيسي العقيدات الكبيرة جداً وشبه المسدودة تقريباً. وتفسر هذه الخاصية سبب عدم رؤية عقيدات الجهاز الهضمي، حتى الكبيرة منها، من داخل الجهاز الهضمي، على سبيل المثال أثناء تنظير القولون، وهو ما يمكن تفسيره على أنه أمر طبيعي.
وبالتالي، تتسلل عقيدات بطانة الرحم الهاضمة إلى الجهاز الهضمي من الخارج إلى الداخل، ممّا يُعطيها مظهراً على شكل مروحة أو قشرة برتقالية أو ما يُشبه الفطر، مع قاعدة أعرض من الأعلى. قد تمتد القاعدة عن طريق التسلل إلى عضو آخر (مثل الرحم والأربطة الرحمية العجزية والمهبل)، مما يؤدي إلى التصاق الجهاز الهضمي بالأعضاء المعنية (يُفسر خطأً على أنه التصاق بسيط).
في حالات أخرى، قد تكون عقيدات الجهاز الهضمي منفردة، مع وجود قاعدة يصعب تحديدها بشكل أو بآخر على سطح الأمعاء المتحركة.
من المهم أن نفهم أن عقيدات بطانة الرحم الهاضمة تتكون بشكل رئيسي من نسيج عضلي أو ليفي، في حين أن الخلايا المشابهة لخلايا بطانة الرحم (المعتمدة على الهرمونات) تمثل 15-20% من حجم العقيدات. يُفسّر هذا التركيب الاختلافات الضئيلة في العقيدات الهضمية (2) تحت تأثير انقطاع الطمث، والذي لا يُمكِنه في معظم الحالات إلا أن يُثبّت الآفات دون أن يُسبّب تراجعها.
يمكن أن تكون الأعراض المصاحبة للعقيدات الهضمية متنوعة للغاية، وتختلف شدة الألم بشكل كبير من مريض لآخر. لا تكون هذه الأعراض مؤلمة بالضرورة، ويكون ظهورها وتطورها خبيثاً ومنخفضة الحدة، مما قد يؤدي إلى تأخير كبير في التشخيص والعلاج. وفي حالات أخرى، قد يظل المرضى بدون أعراض لفترة طويلة.
يرتبط ظهور الأعراض بشكل عام بعدة آليات (3):
من ناحية أخرى، فإن فقدان الدم من خلال فتحة الشرج (البواسير) يكون بشكل استثنائي فقط بسبب نزيف من العقيدات الهضمية. في الغالبية العظمى من الحالات، يكون النزيف ناتجاً عن نزيف من البواسير الداخلية التي تطورت نتيجة إجهاد مزمن في التبرز. يجب أيضاً استبعاد وجود سليلة القولون.
قد تتعزز أعراض الجهاز الهضمي أيضاً بآليات أخرى، مستقلة عن التسلل الفعلي للجهاز الهضمي، والتي قد تستمر نظرياً على الرغم من الجراحة الكاملة لآفات الجهاز الهضمي:
على الرغم من التأثير المحدود على حجم عقيدات الجهاز الهضمي, يؤدي انقطاع الطمث إلى تحسن كبير في أعراض الجهاز الهضمي في غالبية الحالات. في دراسة أجريت في مستشفى روان الجامعي، وجدنا أن أعراض الجهاز الهضمي اختفت في حوالي 50٪ من الحالات لدى النساء اللاتي خضعن للعلاج الطبي (7).
من ناحية أخرى، نجري أحياناً عمليات جراحية للنساء بعد انقطاع الطمث اللاتي يعانين من عقيدات كبيرة في الجهاز الهضمي بسبب استمرار الأعراض شبه الانسدادية حتى بعد عدة سنوات من بداية انقطاع الطمث.
ونظراً لانخفاض خطر حدوث مضاعفات، فإن العلاج الطبي هو خط الدفاع الأول عموماً، خاصة بالنسبة للنساء اللاتي يتحملن ذلك بشكل مثالي واللاتي لا يرغبن في الحمل.
تتبع جراحة آفات بطانة الرحم الهاضمة مبدأين رئيسيين:
من المهم تقديم العلاج الجراحي الأنسب لحالة المريضات المصابات بالانتباذ البطاني الرحمي البطاني الرحمي أي أن يكون العلاج الجراحي مخصصاً أو مصمماً حسب الحالة. يحترم فريقنا هذا المبدأ، كما يتضح من النسبة المتوازنة بشكل عام بين التقنيات الثلاث المستخدمة في الممارسة الحالية: الحلاقة والاستئصال القرصي واستئصال القولون والمستقيم (8).
الحلاقة هي تقنية استئصالية تسمح بإزالة عقدة بطانة الرحم الهاجرة دون فتح تجويف الجهاز الهضمي.
يتم عرض مبادئ وفوائد ومخاطر كل تقنية بطريقة أكاديمية في الفيديو أدناه.
الميزة الرئيسية لهذه التقنية هي أنها تتجنب تلوث تجويف البطن بالبكتيريا الموجودة في القولون، وتقلل بشكل كبير من خطر حدوث بعض المضاعفات المخيفة لهذه الجراحة (مثل الناسور الهضمي، الذي يقل خطر حدوثه من 5 إلى 6 مرات، أو حدوث نزيف على مستوى خيوط الجهاز الهضمي، والذي يتم تجنبه تمامًا). إن التحسن في أعراض ما بعد العملية الجراحية كبير، كما أظهرنا في الدراسات السريرية بما في ذلك المرضى الذين خضعوا للجراحة في مستشفى روان الجامعي (4،5،9،10). من ناحية أخرى، قد يكون استئصال عقيدات بطانة الرحم الهاجرة غير مكتمل، مع وجود خطر تكرار الإصابة التي قد تكون أكبر من التقنيات الأخرى على المدى الطويل. في تجربتنا، قدّرنا خطر تكرار الإصابة بحوالي 8% بعد 5-10 سنوات بعد الجراحة (11). استناداً إلى هذه الملاحظات، لتجنب تكرار الإصابة في المستقيم لدى مريض واحد، يجب أن يخضع 12 مريضاً لاستئصال القولون والمستقيم الجزئي بدلاً من الحلاقة، مما يستلزم منطقياً ارتفاع خطر حدوث مضاعفات ما بعد الجراحة (12). يجب مناقشة هذه الحجج المؤيدة والمعارضة للحلاقة أثناء الاستشارة قبل الجراحة. يتفق معظم الخبراء على أن الحلاقة هي التقنية المفضلة في المقام الأول، عندما تسمح بذلك خصائص العقيدات (عقيدات صغيرة وسطحية) والمرضى (النساء فوق سن الثلاثين، الذين لديهم أطفال بالفعل ويقبلون العلاج الطبي بعد الجراحة، والمرضى الذين يرفضون نقل الدم وما إلى ذلك).
الاستئصال القرصي هو تقنية "قطع" العقيدة، وفتح تجويف القناة الهضمية، يليها إصلاح الأنبوب باستخدام خياطة عرضية (عمودي على محور القناة الهضمية).
وهي تقنية يستخدمها عدد من الفرق حول العالم، وتمثل نقطة تميز لفريقنا. وبالفعل، أجرى الجراحان المؤسسان لـ IFEM Endo معاً أكثر من 450 عملية استئصال قرصي، مما يجعلهما من بين أكثر الجراحين الممارسين خبرة في هذه التقنية في العالم. وقد نشر فريقنا عددًا كبيرًا من المقالات العلمية والتعليمية حول استئصال القرص القرص والتي يتم الاستشهاد بها بانتظام في الأدبيات الدولية (4،13،14،15،16). وتتمثل مزايا الاستئصال القرصي على الاستئصال القطاعي التقليدي في الحفاظ على المستقيم وطوله وحجمه وأوعيته الدموية والأعصاب التي تتحكم في وظيفته بشكل أفضل، ولا يوجد خطر حدوث تضيق القولون بعد الجراحة. قد يؤدي ذلك إلى تحسين وظيفة المستقيم الذي خضع للجراحة لدى النساء اللاتي خضعن لاستئصال قرصي مقارنةً بالنساء اللاتي خضعن لاستئصال القولون والمستقيم القطعي وخاصةً عندما تتعلق العقيدات بآخر 10 سنتيمترات من المستقيم (بطانة المستقيم السفلي أو الأوسط). بالمقارنة مع الحلاقة، فإن ميزة الاستئصال القرصي هي أنه من المحتمل أن ينطوي على استئصال أكثر اكتمالاً لحدود العقيدة، خاصةً في العمق، عند ملامسة تجويف الجهاز الهضمي. من ناحية أخرى، بالمقارنة مع الحلاقة، ينطوي الاستئصال القرصي على خطر ملحوظ: وهو الناسور الهضمي (1،17). نظرًا لأن قطع العقدة يخلق فتحة في الجهاز الهضمي، فإن هذه الفتحة تتطلب خياطة قد تصبح مفكوكة في 1 إلى 3% من الحالات، مما يؤدي إلى خروج البراز خارج القولون ويتطلب إعادة إجراء عملية جراحية طارئة مع إنشاء فغرة (فتحة شرج صناعية). إن خطر الإصابة بالناسور مماثل لخطر الاستئصال القطعي (الذي ينطوي أيضاً على خياطة القولون)، ولكنه أكبر من 5 إلى 6 أضعاف من خطر الحلاقة التي لا تنطوي على خياطة. نادراً جداً ما تحدث انتكاسات في المستقيم بعد الاستئصال القرصي، أقل من 2% في تجربتنا.
الاستئصال القطاعي هو تقنية "كلاسيكية" لعلاج آفات القولون بجميع أنواعها (التهاب بطانة الرحم، والآفات المعدية، والسرطان) وتسمح بإزالة جزء كامل من القولون مع هوامش صحية واسعة إلى حد ما حول الآفة.
يتطلب ذلك توصيل الأطراف القريبة والبعيدة للجزء الذي تمت إزالته باستخدام خياطة دائرية. الاستئصال الجزئي هو تقنية يتقنها جراحو الجهاز الهضمي بشكل جيد، حتى أولئك الذين ليس لديهم خبرة خاصة في بطانة الرحم الهاجرة حيث يستخدمونها أيضاً في أمراض أخرى في الجهاز الهضمي. وتكمن ميزة هذه التقنية في الطبيعة الأكثر جذرية للاستئصال، مع وجود هوامش سليمة واسعة، كما هو الحال في السرطان، مما يعني أن خطر تكرار الإصابة في المستقيم منخفض جداً، بنسبة 1% تقريباً (18). كما أن الاستئصال القطاعي يجعل من الممكن إزالة جميع العقيدات، مهما كان حجمها، وخاصة العقيدات الكبيرة جداً حيث يستحيل تقنياً استئصالها بالحلاقة والاستئصال القرصي. من ناحية أخرى، يكون خطر حدوث مضاعفات فورية بعد الاستئصال القطاعي أعلى من خطر حدوث مضاعفات بعد الاستئصال بالحلاقة والاستئصال القرصي (12). من المحتمل أيضًا أن يكون هناك أيضًا خطر أكبر لحدوث خلل وظيفي في المستقيم الذي أجريت عليه العملية عندما تشمل العقدة المستقيم السفلي أو الأوسط (آخر 10 سم من المستقيم) (19)، والتي تتميز بمتلازمة تعرف باسم LARS (متلازمة الاستئصال الأمامي المنخفض) والتي تجمع بين صعوبة في التخلص من البراز، أو كثرة التبرز، أو صعوبة في الاحتفاظ بالبراز أو حتى سلس البول الشرجي (20،21). يمكن أن تكون المشاكل الوظيفية بعد العملية الجراحية بعد الاستئصال القطعي مزعجة للغاية في بعض الأحيان، مما دفعنا إلى الابتكار في جراحة عقيدات المستقيم السفلي من خلال اقتراح تقنيات أصلية للاستئصال القرصي للعقيدات الكبيرة جدًا، مثل "تقنية روان" (22) و"الاستئصال القرصي المزدوج" (14).
يتم اختيار استخدام التقنيات الثلاث قبل الجراحة، اعتمادًا على خصائص عقيدات بطانة الرحم الهاضمة والمريضات. يقوم الجراحون لدينا بحساب أفضل توازن بين الفائدة/المخاطر في كل حالة، ولكن القرار النهائي يعود إلى المريضة.
ويعكس الاستخدام المتوازن نسبيًا للتقنيات الثلاث غياب الأفكار المسبقة من جانب الجراحين لدينا، والاختيار الفردي والمصمم حسب المقاس لكل نوع من أنواع الجراحة، بهدف ضمان أفضل نتيجة لكل حالة (8).
قبل إجراء جراحة الانتباذ البطاني الرحمي الرحمي الهضمي، يحتاج الجراحون إلى معرفة عدد وموقع الآفات المختلفة. ويتحقق ذلك من خلال إجراء فحوصات التصوير قبل الجراحة، بما في ذلك التصوير بالرنين المغناطيسي والموجات فوق الصوتية لداخل الحوض والموجات فوق الصوتية لداخل المستقيم والقولون وما إلى ذلك حسب الحالة. سيتم التوصية بإجراء هذه الفحوصات وفقاً لخصائص مرضك.
تُعد جراحة بطانة الرحم المهاجرة معقدة بشكل عام، ويجب معرفة معدل المضاعفات قبل الموافقة على إجراء العملية. قائمة المضاعفات التالية ليست شاملة، وتتعلق فقط بتلك التي تحدث أكثر من 1% من المرات. وبناءً على حالتك الخاصة، قد يكون خطر حدوث مضاعفات معينة أعلى أو أقل، وسيتم مناقشتها بالتفصيل قبل الجراحة.
وبفضل خبرتهم الكبيرة في هذا النوع من الجراحة (8،23)، يستطيع جراحونا تجنب هذه المضاعفات قدر الإمكان من خلال اختيار الاستراتيجية الجراحية الأنسب لحالتك وتحديد العلامات الأولى للمضاعفات والتدخل دون تأخير لإصلاح أي مضاعفات.
المخاطر أثناء الجراحة (أثناء الجراحة)، مع خطر تراكمي أقل من 1%:
مخاطر ما بعد الجراحة مباشرة (خلال أول أسبوعين بعد الجراحة):
المخاطر المتأخرة بعد الجراحة (بعد شهر أو شهرين بعد العملية):
تتطلب جراحة بطانة بطانة الرحم في الجهاز الهضمي النظر في إمكانية إجراء فغرة مؤقتة (فتحة الشرج الاصطناعية).
الغرض من الفغرة هو تحويل مسار البراز إلى أعلى موقع الجراحة للسماح بالشفاء بشكل أفضل. قد يتم إجراء الفغرة مباشرة أثناء جراحة بطانة الرحم، عندما يعتبر الجراحون (طبيب أمراض النساء وجراح الجهاز الهضمي) أن هناك خطر كبير من ضعف التئام خياطة الجهاز الهضمي، مما قد يؤدي إلى ناسور هضمي. الناسور الهضمي هو أحد أخطر مضاعفات جراحة الجهاز الهضمي (17)، ويرجع ذلك إلى انفتاح الدرز الهضمي، مع خروج البراز إلى البطن (مع ظهور التهاب الصفاق) أو إلى المهبل (عند إزالة المهبل). عندما لا يتم إنشاء الفغرة منذ البداية، فإن حدوث الناسور يتطلب جراحة طارئة مع إنشاء فغرة مؤقتة. يتم الإبقاء على الفغرة لمدة شهرين تقريباً، ويتم إغلاقها بعملية جراحية جديدة بمجرد التأكد من الشفاء التام لخياطة الجهاز الهضمي. من ناحية أخرى، في حالة الناسور الهضمي، قد يتم الإبقاء على الفغرة لعدة أشهر، حتى يلتئم الناسور تمامًا (17). قد يلزم أيضاً إجراء عملية جراحية إضافية أو أكثر لإغلاق الناسور بشكل نهائي (17).
لا يؤدي إنشاء الفغرة إلى تجنب خطر الإصابة بالناسور الهضمي تمامًا، ولكنه يقلل من خطر حدوث مضاعفات ثانوية لظهور الناسور (التهاب الصفاق، والانفصال الكامل للدرز الهضمي، وما إلى ذلك). من ناحية أخرى، فإن إنشاء الفغرة يعرّض المريض لمضاعفات محددة لم تكن لتنشأ لو لم يتم إنشاء الفغرة. تتطلب هذه المضاعفات إصلاحًا جراحيًا في حوالي 8% من الحالات (24).
وبالتالي، ستتم مناقشة مسألة إجراء الفغرة من عدمه بالتفصيل مع جراح أمراض النساء وجراح الجهاز الهضمي قبل الجراحة، في محاولة لإيجاد أفضل توازن بين المخاطر المتوقعة والفوائد المتوقعة.
من ناحية أخرى، في حالة عدم وجود علاج جراحي لمرضك، من الممكن أن يؤدي تطور المرض، حتى لو كان في حده الأدنى، وعلى الرغم من العلاج الطبي، إلى ظهور الأحداث التالية
لا يمكن التفكير في جراحة بطانة الرحم الهاضمة دون الأخذ في الاعتبار العواقب طويلة المدى على وظيفة الجهاز الهضمي. بشكل عام، نحن لا نقترح الجراحة للمرضى الذين لا يعانون من أعراض، لسبب بسيط وهو أن الجراحة قد يتبعها ظهور بعض المشاكل. حتى لو كانت هذه الأعراض ضئيلة، فإننا نشعر أنها غير مقبولة لدى المرضى الذين كانت وظيفة الجهاز الهضمي لديهم طبيعية قبل الجراحة. ستمكّن الاستشارة قبل الجراحة من مناقشة هذه المخاطر بالتفصيل ومقارنتها بمخاطر المضاعفات المرتبطة بتطور بطانة الرحم الهاضمة غير الجراحية حتى تتمكن المريضة من اتخاذ قرار مستنير.
1 400
المرضى الذين يتم إجراء عمليات جراحية لهم كل عام في فرنسا لعلاج بطانة الرحم الهاضمة
60%
عدم وجود أعراض هضمية بعد الجراحة
3%
لديهم خطر تكرار الإصابة خلال 10 سنوات بعد استئصال القولون والمستقيم أو الاستئصال القرصي
الببليوغرافيا
يتمتع فريقنا بخبرة كبيرة في جراحة بطانة الرحم الهاضمة. مع إجراء أكثر من 300 عملية جراحية لهذه الحالة في عام 2019، يعد مركزنا حاليًا أحد أكثر المراكز خبرة في أوروبا والعالم (8).
آخر تحديث في
