Giugno 2021: Prime pazienti trattate presso IFEM Endo con HIFU per l'endometriosi rettale
L'endometriosi profonda può interessare l'apparato digerente, infiltrandosi nei vari strati della parete del retto, del colon, dell'intestino tenue e dell'appendice.
La frequenza di questo tipo di endometriosi è difficile da stimare con precisione. In un'indagine (1) condotta nel 2015 in 56 strutture francesi, è stato stimato che ogni anno in Francia vengono operati più di 1.200 pazienti per endometriosi del colon e del retto.
Il coinvolgimento del tratto digestivo è probabilmente la sede "non ginecologica" più comune dell'endometriosi. Nella stragrande maggioranza dei casi, si verifica nel retto e nel colon sigmoideo. In meno del 10% dei casi, le lesioni endometriosiche si trovano anche nell'appendice, nella parte terminale dell'intestino tenue (gli ultimi 30-40 cm) o nella parte più prossimale del colon (cieco). Le lesioni endometriosiche sono invece molto rare o assenti nello stomaco, nel duodeno, nell'intestino tenue prossimale e intermedio o sulla superficie del fegato e della milza.
Le lesioni digestive sono singole in circa 2/3 dei casi e multifocali in circa 1/3 dei casi, dove possono essere separate da diversi centimetri di intestino non lesionato.
Le lesioni nel tratto digestivo possono essere superficiali, di 2-3 mm di spessore, e coinvolgere solo lo strato superficiale dell'intestino (la sierosa, A), oppure più grandi e profonde, che coinvolgono gli strati muscolare (B), sottomucoso o mucoso.
I noduli profondi sono responsabili di un marcato ispessimento della parete del tubo digerente, dovuto alla proliferazione delle cellule muscolari, che spingono la mucosa verso il lume digestivo. In circa 2/3 dei casi, l'infiltrazione rimane localizzata allo strato muscolare, mentre la penetrazione dello strato mucoso è molto rara (circa il 5%) e caratterizza soprattutto noduli molto grandi, praticamente sub-occlusivi. Questa caratteristica spiega perché i noduli digestivi, anche di grandi dimensioni, non sono visibili dall'interno del tratto digestivo, ad esempio durante una colonscopia, che può essere interpretata come normale.
I noduli endometriosici digestivi si infiltrano quindi nel tubo digerente dall'esterno verso l'interno, assumendo un aspetto a ventaglio, a buccia d'arancia o a fungo, con una base più larga della parte superiore. La base può essere estesa dall'infiltrazione di un altro organo (ad esempio, utero, legamenti utero-sacrali, vagina), con il risultato che il tratto digestivo diventa attaccato agli organi interessati (erroneamente interpretato come semplice adesione).
In altri casi, i noduli digestivi possono essere solitari, con una base più o meno difficile da identificare sulla superficie di un intestino mobile.
È importante capire che i noduli di endometriosi digestiva sono costituiti principalmente da tessuto muscolare o fibroso, mentre le cellule simili a quelle endometriali (ormono-dipendenti) rappresentano il 15-20% del volume del nodulo. Questa composizione spiega le minime variazioni dei noduli digestivi (2) sotto l'effetto dell'amenorrea, che nella maggior parte dei casi riesce solo a stabilizzare le lesioni, senza farle regredire.
I sintomi associati ai noduli digestivi possono essere molto diversi e l'intensità del dolore varia notevolmente da paziente a paziente. Questi sintomi non sono necessariamente dolorosi, e la loro insorgenza e progressione sono insidiose e di basso profilo, il che può portare a un notevole ritardo nella diagnosi e nel trattamento. In altri casi, i pazienti possono rimanere asintomatici per molto tempo.
L'insorgenza dei sintomi è generalmente legata a diversi meccanismi (3):
D'altra parte, la perdita di sangue attraverso l'ano (rettorragia) è dovuta solo eccezionalmente al sanguinamento dei noduli digestivi. Nella stragrande maggioranza dei casi, si tratta di emorragia da un'emorroide interna che si è sviluppata a seguito di uno sforzo defecatorio cronico. È necessario escludere anche un polipo del colon.
I sintomi digestivi possono anche essere aumentati da altri meccanismi, indipendenti dall'effettiva infiltrazione del tratto digestivo, che in teoria possono persistere nonostante la completa chirurgia delle lesioni digestive:
Nonostante un effetto limitato sulle dimensioni dei noduli digestivi, l'amenorrea porta a un significativo miglioramento dei sintomi digestivi nella nella maggior parte dei casi. In uno studio condotto presso l'Ospedale Universitario di Rouen, abbiamo riscontrato la scomparsa dei sintomi digestivi in circa il 50% dei casi nelle donne sottoposte a trattamento medico (7).
D'altra parte, a volte operiamo donne in post-menopausa con grandi noduli nel tratto digestivo, a causa della persistenza di sintomi sub-occlusivi anche diversi anni dopo l'inizio della menopausa.
Dato il basso rischio di complicazioni, il trattamento medico è generalmente la prima linea di difesa, in particolare per le donne che lo tollerano perfettamente e per quelle che non desiderano una gravidanza.
La chirurgia delle lesioni endometriosiche digestive segue 2 principi fondamentali:
È importante offrire alle pazienti affette da endometriosi il trattamento chirurgico più adatto alla loro situazione, cioè individualizzato o su misura. La nostra équipe rispetta questo principio, come dimostra il rapporto generalmente equilibrato tra le tre tecniche utilizzate nella pratica corrente: shaving, resezione discoide e resezione colorettale (8).
La rasatura è una tecnica escissionale che consente di rimuovere il nodulo endometriosico senza aprire il lume del tratto digestivo.
I principi, i benefici e i rischi di ciascuna tecnica sono presentati in modo accademico nel video qui sotto.
Il vantaggio principale di questa tecnica è che evita la contaminazione della cavità addominale da parte dei batteri contenuti nel colon e riduce drasticamente il rischio di alcune temute complicanze di questo intervento (come la fistola digestiva, il cui rischio si riduce di 5-6 volte, o le emorragie che si verificano a livello delle suture digestive, che vengono completamente evitate). Il miglioramento dei sintomi post-operatori è significativo, come abbiamo dimostrato in studi clinici condotti su pazienti operati all'Ospedale Universitario di Rouen (4,5,9,10). D'altra parte, l'escissione dei noduli endometriosici può essere incompleta, con un rischio di recidiva che a lungo termine può essere maggiore rispetto ad altre tecniche. Nella nostra esperienza, abbiamo stimato un rischio di recidiva di circa l'8% a 5-10 anni dall'intervento (11). Sulla base di queste osservazioni, per evitare la recidiva rettale in un singolo paziente, 12 pazienti dovrebbero essere sottoposti a resezione segmentaria del colon-retto invece che a rasatura, il che comporterebbe logicamente un rischio maggiore di complicanze post-operatorie (12). Questi argomenti a favore e contro la rasatura dovrebbero essere discussi durante la consultazione preoperatoria. La maggior parte degli esperti concorda sul fatto che la rasatura è la tecnica di prima scelta, quando le caratteristiche del nodulo (noduli piccoli e poco profondi) e i pazienti (donne di età superiore ai 30 anni, che hanno già figli e accettano il trattamento medico postoperatorio, pazienti che rifiutano le trasfusioni, ecc.
L'escissione discoide è una tecnica che consiste nel "tagliare" il nodulo, aprendo il lume del tubo digerente, seguita dalla riparazione del tubo mediante una sutura trasversale (perpendicolare all'asse del tubo digerente).
Si tratta di una tecnica utilizzata da diverse équipe in tutto il mondo e che rappresenta un punto di eccellenza per il nostro team. Infatti, i due chirurghi fondatori di IFEM Endo hanno eseguito insieme più di 450 resezioni discoidi, il che li rende tra i chirurghi più esperti al mondo in questa tecnica. Il nostro team ha pubblicato un gran numero di articoli scientifici e didattici sulla resezione discale, che vengono regolarmente citati nella letteratura internazionale (4,13,14,15,16). I vantaggi della resezione discoidale rispetto alla tradizionale resezione segmentaria sono che il retto, la sua lunghezza e il suo volume, la sua vascolarizzazione e i nervi che controllano la sua funzione sono meglio conservati e non c'è rischio di stenosi del colon dopo l'intervento. Questo potrebbe portare a una migliore funzione del retto operato nelle donne che hanno subito una resezione discoide rispetto a quelle che hanno subito una resezione colorettale segmentaria, in particolare quando i noduli riguardano gli ultimi 10 centimetri del retto (endometriosi del retto inferiore o medio). Rispetto alla rasatura, il vantaggio dell'escissione discoidale è che probabilmente comporta un'escissione più completa dei limiti del nodulo, soprattutto in profondità, a contatto con il lume del tubo digerente. D'altra parte, rispetto alla rasatura, l'escissione discoidale comporta un rischio notevole: quello della fistola digestiva (1,17). Poiché il taglio del nodulo crea un'apertura nel tratto digestivo, questa apertura richiede una sutura che può allentarsi nell'1-3% dei casi, portando all'emissione di feci al di fuori del colon e richiedendo una rioperazione d'urgenza con la creazione di uno stoma (ano artificiale). Il rischio di fistola è paragonabile a quello della resezione segmentaria (che comporta anche la sutura del colon), ma è da 5 a 6 volte superiore a quello della rasatura, che non prevede la sutura. Le recidive nel retto dopo resezione discoide sono molto rare, meno del 2% nella nostra esperienza.
La resezione segmentaria è una tecnica "classica" per il trattamento di lesioni del colon di ogni tipo (endometriosi, lesioni infettive, cancro) e consente di asportare un intero segmento di colon con margini sani più o meno ampi intorno alla lesione.
Ciò richiede che le estremità prossimali e distali del segmento rimosso siano collegate con una sutura circolare. L'escissione segmentaria è una tecnica ben conosciuta dai chirurghi dell'apparato digerente, anche da quelli che non hanno particolare esperienza in materia di endometriosi, poiché la utilizzano anche per altre patologie del tratto digerente. Il vantaggio di questa tecnica risiede nella maggiore radicalità dell'exeresi, con ampi margini sani, come nel cancro, il che significa che il rischio di recidiva nel retto è molto basso, intorno all'1% (18). La resezione segmentaria consente inoltre di rimuovere tutti i noduli, indipendentemente dalle loro dimensioni, in particolare quelli molto grandi per i quali la rasatura e la resezione discoidale sono tecnicamente impossibili. Tuttavia, il rischio di complicazioni immediate dopo la resezione segmentale è più elevato rispetto alla resezione discoidale e alla rasatura (12). Probabilmente esiste anche un rischio maggiore di disfunzione del retto operato quando il nodulo coinvolge il retto inferiore o medio (gli ultimi 10 cm del retto) (19), caratterizzato da una sindrome nota come LARS (low anterior resection syndrome) che associa difficoltà a eliminare le feci, feci molto frequenti, difficoltà a trattenere le feci o addirittura incontinenza anale (20,21). I problemi funzionali post-operatori dopo la resezione segmentaria possono essere talvolta molto fastidiosi, il che ci ha portato a innovare la chirurgia dei noduli del retto inferiore proponendo tecniche originali per la resezione discoidale di noduli molto grandi, come la "tecnica di Rouen" (22) e la resezione "doppia discoidale" (14).
L'uso delle tre tecniche viene scelto prima dell'intervento, a seconda delle caratteristiche dei noduli endometriosici digestivi e delle pazienti. I nostri chirurghi calcolano il miglior rapporto beneficio/rischio per ogni caso, ma la decisione finale spetta alla paziente.
L'uso relativamente equilibrato delle 3 tecniche riflette l'assenza di idee preconcette da parte dei nostri chirurghi e la scelta individualizzata e su misura di ogni tipo di intervento, con l'obiettivo di garantire il miglior risultato per ogni caso (8).
Prima di eseguire un intervento chirurgico per l'endometriosi digestiva, i chirurghi devono conoscere il numero e la posizione delle varie lesioni. Ciò è reso possibile dall'esecuzione di un work-up di imaging preoperatorio, che comprende la risonanza magnetica, l'ecografia endopelvica, l'ecografia endorettale, il coloscanner, ecc. a seconda dei casi. Questi esami saranno consigliati in base alle caratteristiche della malattia.
L'intervento di endometriosi colorettale è generalmente complesso e il tasso di complicazioni deve essere conosciuto prima di accettare l'operazione. Il seguente elenco di complicanze non è esaustivo e riguarda solo quelle che si verificano più dell'1% delle volte. A seconda della situazione specifica, il rischio di alcune complicazioni può essere maggiore o minore e verrà discusso in dettaglio prima dell'intervento.
Grazie alla loro notevole esperienza in questo tipo di chirurgia (8,23), i nostri chirurghi sono in grado di evitare il più possibile queste complicazioni, scegliendo la strategia chirurgica più adatta al vostro caso, identificando i primi segni di una complicazione e intervenendo senza indugio per ripararla.
Rischi intraoperatori (durante l'intervento), con un rischio cumulativo inferiore all'1%:
Rischi post-operatori immediati (nelle prime 2 settimane dopo l'intervento):
Rischi post-operatori tardivi (dopo uno o due mesi dall'intervento):
L'intervento chirurgico per l'endometriosi del tratto digerente richiede di considerare la possibilità di uno stoma temporaneo (ano artificiale).
Lo scopo di uno stoma è quello di deviare le feci a monte del sito chirurgico, per consentire una migliore guarigione. Lo stoma può essere eseguito immediatamente durante l'intervento di endometriosi, quando i chirurghi (ginecologo e chirurgo dell'apparato digerente) ritengono che vi sia un rischio significativo di compromissione della guarigione della sutura digestiva, che può portare a una fistola digestiva. La fistola digestiva è una delle complicanze più gravi della chirurgia digestiva (17) ed è dovuta all'apertura della sutura digestiva, con la fuoriuscita di feci nell'addome (con la comparsa di peritonite) o nella vagina (quando la vagina è stata rimossa). Quando lo stoma non è stato creato fin dall'inizio, la comparsa di una fistola richiede un intervento chirurgico d'urgenza con la creazione di uno stoma temporaneo. Lo stoma viene mantenuto per circa 2 mesi e viene chiuso con un nuovo intervento chirurgico quando è certa la completa guarigione della sutura del tratto digestivo. Nel caso di una fistola digestiva, invece, lo stoma può essere mantenuto per diversi mesi, fino alla completa guarigione della fistola (17). Possono essere necessari anche uno o più interventi chirurgici aggiuntivi per chiudere definitivamente la fistola (17).
La creazione di uno stoma non evita completamente il rischio di fistola digestiva, ma riduce il rischio di complicanze secondarie alla comparsa di una fistola (peritonite, disgiunzione completa della sutura digestiva, ecc). D'altra parte, la creazione di uno stoma espone il paziente a complicazioni specifiche che non sarebbero sorte se non fosse stato creato lo stoma. Queste complicazioni richiedono una riparazione chirurgica in circa l'8% dei casi (24).
Di conseguenza, l'opportunità di avere uno stoma sarà discussa in dettaglio con il chirurgo ginecologico e il chirurgo digestivo prima dell'intervento, cercando di trovare il miglior equilibrio tra i rischi e i benefici previsti.
D'altra parte, in assenza di trattamento chirurgico della malattia, è possibile che l'evoluzione della malattia, anche se minima, e nonostante il trattamento medico, porti alla comparsa dei seguenti eventi:
L' intervento chirurgico per l'endometriosi digestiva non può essere preso in considerazione senza tenere conto delle conseguenze a lungo termine sulla funzione digestiva. In generale, non proponiamo l'intervento chirurgico a pazienti che non presentano sintomi, per il semplice motivo che l'intervento può essere seguito dalla comparsa di alcuni problemi. Anche se questi sintomi sono minimi, riteniamo che siano inaccettabili in pazienti che avevano una normale funzione digestiva prima dell'intervento. Il consulto pre-operatorio consentirà di discutere in dettaglio questi rischi e di soppesarli rispetto ai rischi di complicazioni associate allo sviluppo di endometriosi digestiva non operata, in modo che le pazienti possano prendere una decisione informata.
1 400
pazienti operate ogni anno in Francia per l'endometriosi digestiva
60%
assenza di sintomi digestivi dopo l'intervento
3%
hanno un rischio di recidiva a 10 anni dopo resezione colorettale o resezione discoide
Bibliografia
Il nostro team vanta una grande esperienza nella chirurgia dell'endometriosi digestiva. Con oltre 300 pazienti operate per questa patologia nel 2019, il nostro centro è attualmente uno dei più esperti in Europa e nel mondo (8).
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