子宫内膜异位症
消化系统
图表
1 400
法国每年接受消化道子宫内膜异位症手术的患者人数
60%
术后无消化道症状
3%
结肠直肠切除术或盘状切除术后 10 年内有复发风险
消化道手术
子宫内膜异位症
结肠和直肠子宫内膜异位症的治疗
本中心的专业领域
深部子宫内膜异位症可影响消化系统，浸润直肠、结肠、小肠和阑尾的各层肠壁。
这种子宫内膜异位症的发病率很难准确估计。2015 年在法国 56 家机构进行的一项调查（1）估计，法国每年有 1200 多名结肠和直肠子宫内膜异位症患者接受手术治疗。
关于消化道子宫内膜异位症的一般信息
消化道受累可能是子宫内膜异位症最常见的 "非妇科 "部位。绝大多数情况下，子宫内膜异位症发生在直肠和乙状结肠。只有不到 10%的病例会在阑尾、小肠末端（最后 30-40 厘米）或结肠最近端（盲肠）发现子宫内膜异位症病灶。另一方面，子宫内膜异位症病变在胃、十二指肠、小肠近端和中段、肝脏和脾脏表面非常罕见或不存在。
病变
和消化道结节
约 2/3 的病例中消化道病变是单发的，约 1/3 的病例中是多发的，病变之间可能隔着几厘米的未受伤肠道。
消化道的病变可能很浅，只有 2-3 毫米厚，只涉及肠道表层（浆膜，A），也可能更大更深，涉及肌肉层（B）、粘膜下层或粘膜层。
深部结节会导致消化道壁明显增厚，这是由于肌肉细胞增生，将粘膜推向消化腔。在大约三分之二的病例中，浸润仍局限于肌肉层，而穿透粘膜层的情况非常罕见（约占 5%），主要表现为非常大的、几乎处于亚闭塞状态的结节。这一特点解释了为什么从消化道内部看不到消化道结节，即使是大结节，例如在结肠镜检查中，也可以被解释为正常结节。
因此，消化道子宫内膜异位症结节会由外向内浸润消化道，外观呈扇形、桔皮状或蘑菇状，底部比顶部宽。基底可能因浸润其他器官（如子宫、子宫骶骨韧带、阴道）而扩大，导致消化道与相关器官粘连（被错误地解释为单纯粘连）。
在其他情况下，消化道结节可能是单发的，其基底或多或少难以在活动的肠道表面识别。
要知道，消化道子宫内膜异位症结节主要由肌肉或纤维组织构成，而类似子宫内膜细胞（依赖激素）的细胞占结节体积的 15-20%。在闭经的影响下，消化道结节(2)的变化极小，这就是为什么在大多数情况下，闭经只能使病变稳定，而不能使其消退。
子宫内膜异位症的症状
消化系统
消化道结节的相关症状多种多样，不同患者的疼痛程度也大相径庭。这些症状并不一定会引起疼痛，其发病和进展隐匿而低调，这可能导致诊断和治疗的严重延误。在其他情况下，患者可能长期没有症状。
症状的出现一般与几种机制有关 (3)：
- 月经期间，消化道结节周围的消化道壁发生周期性炎症，对消化道造成刺激。这种机制可能是患者腹泻或痉挛的根源，尤其是在月经期间。对于通常便秘的患者来说，这种机制使月经期间的消化道转运假性正常化。
- 消化道壁增厚，失去弹性或蠕动功能。这种现象可以解释某些排便困难（排便困难症），即患者难以排出粪便，或粪便进入直肠鞍部和直肠壁膨胀引发疼痛。
- 结肠或直肠因与邻近结构粘连而固定在异常位置。这些粘连会导致便秘。
- 在大结节的情况下，直肠腔直径会缩小。这种现象堪比高速公路上的交通事故，三条车道中有两条关闭，上游形成交通堵塞。症状主要表现为腹胀，最初是在月经期间，然后是长期腹胀、恶心甚至呕吐。即使没有疼痛感，这些症状也应提醒您注意闭塞的潜在风险。
另一方面，经肛门失血（肛门再出血）仅在特殊情况下由消化道结节出血引起。在绝大多数情况下，这是由于长期排便用力而形成的内痔出血。此外，还必须排除结肠息肉的可能性。
消化道症状也可能因其他机制而加重，与消化道的实际浸润无关：
- 通往消化道的盆腔神经（脾神经和胃下神经丛）受到浸润、长期刺激或破坏，会导致消化道转运速度明显减慢，排便十分困难（4,5）。在 80% 的病例中，肛门括约肌强烈、不自主的持续收缩（肛门失禁）会使排便更加困难（6）。这种机制一般无法通过对病灶进行彻底手术来纠正。
- 消化道功能性疾病，如肠易激综合征或功能性结肠病变，可导致腹泻和便秘交替出现、腹部绞痛和整体消化不适感。当然，这些症状无法通过手术得到纠正，需要由肠胃病专家进行治疗。
子宫内膜异位症的药物治疗
消化系统
尽管对消化道结节大小的影响有限，但 "闭经 "能显著改善消化道症状、 闭经可明显改善消化道症状在大多数情况下都能明显改善消化道症状。在鲁昂大学医院进行的一项研究中，我们发现接受治疗的妇女中约有 50%的人消化道症状消失（7）。
另一方面，我们有时会为绝经后消化道有巨大结节的妇女进行手术，因为即使在绝经开始几年后，亚闭塞症状仍会持续存在。
由于并发症的风险较低，医疗通常是首选，特别是对于那些完全耐受医疗的妇女和那些不想怀孕的妇女。
消化道子宫内膜异位症的手术治疗
消化道子宫内膜异位症病灶的手术治疗遵循两大原则：
- 保守疗法的原则是按照消化道子宫内膜异位症结节的界限进行切除（切除结节），但不切除浸润的消化道部分。这种切除术可以在不打开消化道管腔的情况下进行（刮除），也可以在打开消化道管腔后缝合健康边缘（盘状切除术）。
- 根治原则是分段切除浸润的消化道，然后对近端和远端肠道进行端对端缝合。
重要的是，要为子宫内膜异位症患者提供最适合其情况的手术治疗，即个体化或量身定制。我们的团队尊重这一原则，目前采用的三种技术：刮除术、盘状切除术和结肠直肠切除术（8）之间的比例基本平衡，就证明了这一点。
剃须
刮宫 术是一种切除技术，可以在不打开消化道管腔的情况下切除子宫内膜异位症结节。
下面的视频以学术的方式介绍了每种技术的原理、优点和风险。
这种技术的主要优点是避免了结肠中的细菌对腹腔的污染，并大大降低了手术中某些可怕并发症的风险（如消化道瘘的风险降低了 5-6 倍，消化道缝合处大出血的风险也完全避免了）。正如我们在鲁昂大学医院进行的临床研究（4,5,9,10）中所显示的，术后症状的改善非常明显。另一方面，子宫内膜异位症结节的切除可能不彻底，从长远来看，复发风险可能高于其他技术。根据我们的经验，估计术后 5-10 年的复发风险约为 8%（11）。根据这些观察结果，要避免一名患者的直肠复发，12 名患者就必须接受结肠直肠节段切除术，而不是剃除手术，这就意味着术后并发症的风险更高（12）。术前会诊时应讨论这些支持和反对剃除的论点。大多数专家都认为，如果结节的特点（小而浅的结节）和患者（30 岁以上的女性、已生育并接受术后药物治疗的患者、拒绝输血的患者等）允许，剃除结节是首选技术。
盘状切除术
盘状切除术是一种 "切开 "结节、打开消化道管腔的技术，然后使用横向缝合（垂直于消化道轴线）修复管道。
这项技术为全球多个团队所采用，也是我们团队的一项卓越技术。事实上，IFEM Endo 的两位创始外科医生共实施了 450 多例椎间盘切除术，是世界上实施该技术经验最丰富的外科医生之一。我们的团队发表了大量有关椎间盘切除术的科学和教育文章，这些文章经常被国际文献引用（4,13,14,15,16）。与传统的分段切除术相比，盘状切除术的优势在于可以更好地保留直肠、直肠的长度和体积、直肠的血管以及控制直肠功能的神经，而且术后没有结肠狭窄的风险。与接受结肠直肠节段切除术的妇女相比，这可能会使接受盘状切除术的妇女的直肠功能更好，尤其是当结节位于直肠最后 10 厘米处时（直肠下段或中段子宫内膜异位症）。与刮除术相比，盘状切除术的优势在于它可能会更彻底地切除结节的范围，尤其是与消化道管腔接触的深度。另一方面，与刮除术相比，盘状切除术有一个显著的风险：消化道瘘（1,17）。由于切除结节会在消化道上形成一个开口，这个开口需要缝合，而在 1 到 3% 的病例中，缝合可能会松动，导致粪便排出结肠外，因此需要紧急再次手术，建立一个造口（人工肛门）。瘘管的风险与分段切除术（也涉及结肠缝合）相当，但比不涉及缝合的剃除术高出 5 到 6 倍。盘状切除术后直肠复发的情况非常罕见，根据我们的经验，复发率不到 2%。
节段切除
结肠分段切除术是治疗各种结肠病变（子宫内膜异位症、感染性病变、癌症）的 "经典 "技术，可以切除整个结肠段，病变周围或多或少都有较宽的健康边缘。
这就需要用环形缝合线将切除部分的近端和远端连接起来。节段切除术是消化道外科医生非常熟悉的一种技术，即使是那些对子宫内膜异位症没有特别经验的外科医生也会使用，因为他们也会使用这种技术来治疗消化道的其他病变。这种技术的优势在于切除更为彻底，边缘宽阔健康，就像癌症一样，这意味着直肠复发的风险非常低，约为 1%（18）。分段切除还能切除所有结节，无论其大小如何，尤其是非常大的结节，而剃除和盘状切除在技术上是不可能的。另一方面，分段切除术后立即出现并发症的风险高于剃除和盘状切除术（12）。当结节累及直肠中下部（直肠的最后 10 厘米）时，直肠功能障碍的风险也可能更高（19），其特征是一种被称为 LARS（低位前切除综合征）的综合征，包括排便困难、排便次数非常频繁、粪便难以滞留甚至肛门失禁（20,21）。分段切除后的术后功能问题有时会非常麻烦，这促使我们对直肠下部结节手术进行创新，提出了盘状切除超大结节的独创技术，如 "鲁昂技术"（22）和 "双盘状 "切除术（14）。
手术技术的选择
手术前要根据消化道子宫内膜异位症结节和患者的特点选择使用这三种技术。我们的外科医生会计算每个病例的最佳收益/风险平衡，但最终决定权在患者手中。
3 种技术的使用相对均衡，反映出我们的外科医生没有先入为主的想法，而是因人而异、量体裁衣地选择每种手术方式，以确保每个病例都能获得最佳效果（8）。
在进行消化道子宫内膜异位症手术之前，外科医生需要了解各种病灶的数量和位置。为此，医生需要进行术前影像学检查，包括核磁共振成像、骨盆内超声波、肛门内超声波、结肠镜等。这些检查将根据您的疾病特点进行推荐。
大肠子宫内膜异位症手术的风险
结肠直肠子宫内膜异位症手术一般比较复杂，在同意手术之前必须了解并发症的发生率。以下列出的并发症并不详尽，仅涉及发生率超过 1%的并发症。根据您的具体情况，某些并发症的风险可能较高或较低，我们将在手术前与您详细讨论。
由于我们的外科医生在此类手术方面拥有丰富的经验（8,23），他们能够通过选择最适合您病例的手术策略、识别并发症的最初征兆并毫不拖延地进行干预以修复任何并发症，从而尽可能地避免这些并发症。
术中风险
术中风险（手术期间），累计风险低于 1%：
- 大出血需要输血
- 大出血需要转为开腹手术
- 输尿管意外机械损伤或热损伤
- 肠道意外机械损伤或热损伤
术后即刻风险
术后初期风险（术后头两周）：
- 消化道缝合线松脱（盘状切除术或分段切除术），伴有或不伴有腹膜炎，需要紧急再次手术并安装临时造口（如果初次手术时未安装造口）。
- 剃须部位出现消化道瘘管，需要放置临时造口
- 直肠阴道瘘，有时需要再次进行一次或多次手术，造口维持期也需要延长几个月。
- 盆腔脓肿或血肿感染，需要再次手术，通常在术后 5-10 天内进行
- 膀胱失弛缓（由于确保膀胱自主收缩的脾神经被切断/过度牵拉/水肿，而脾神经又与子宫内膜异位症深部病灶直接接触或受到其侵袭，导致无法正确排空膀胱），需要每天系统性地进行 5 次膀胱自我导尿，持续数周、数月或数年，极少数情况下需要终生如此。
- 在长时间手术过程中，因躺在手术台上而压迫下肢神经，导致肢体疼痛或肌肉麻痹（隔室综合症）。
术后晚期风险
术后晚期风险（术后一到两个月后）：
- 与 LARS 综合征相关的消化功能障碍（持续便秘或每日排便次数增加）或手术前消化功能未完全恢复
- 肛门失禁，会不自主地排出气体，很少会排出液体或固体粪便
- 持续疲劳
- 因卵巢储备功能下降导致永久性不孕，需要捐献卵细胞。
- 出现骨盆过敏症，或多或少地扩展到妇科、消化系统或泌尿系统领域，表现为神经性疼痛，疼痛会自行发展，需要在镇痛中心接受长期治疗；所有患有子宫内膜异位症的妇女都有这种风险，无论是严重的还是浅表的，也可能在没有进行任何手术的情况下出现这种风险；出现这种风险的机制尚不清楚，风险也无法估计。
放置临时造口
消化道子宫内膜异位症手术需要考虑临时造口（人工肛门）的可能性。
造口的目的是将粪便引向手术部位的上游，以便更好地愈合。子宫内膜异位症手术期间，当外科医生（妇科医生和消化道外科医生）认为消化道缝线愈合受损的风险很大，可能导致消化道瘘时，可立即进行造口。消化道瘘是消化道手术最严重的并发症之一(17)，是由于消化道缝合处裂开，粪便排入腹腔（出现腹膜炎）或阴道（阴道被切除时）。如果一开始就没有建立造口，一旦出现瘘管，就需要进行紧急手术，建立临时造口。造口可维持约 2 个月，一旦消化道缝合线完全愈合，就需要重新进行手术关闭。另一方面，如果是消化道瘘管，造口可能会维持数月，直到瘘管完全愈合（17）。可能还需要再进行一次或多次手术，才能最终关闭瘘管（17）。
造口并不能完全避免消化道瘘管的风险，但可以降低因瘘管出现而继发并发症（腹膜炎、消化道缝合线完全脱落等）的风险。另一方面，造口会使患者面临一些特定的并发症，而如果不造口，这些并发症是不会出现的。在这些并发症中，约有 8% 的病例需要进行手术修复（24）。
因此，手术前要与妇科外科医生和消化外科医生详细讨论是否需要造口，努力在预期风险和预期收益之间找到最佳平衡点。
在没有手术治疗的情况下消化道子宫内膜异位症的演变
另一方面，如果不对您的疾病进行手术治疗，那么疾病的发展，即使是微小的发展，也有可能会导致以下情况的出现：
- 消化道症状越来越明显，最终导致肠梗阻，需要进行紧急手术，通常包括开腹和安装造口。
- 膀胱问题 ，由于侵犯了确保膀胱自主收缩的脾神经，导致膀胱失禁，因此必须每天系统地进行 5 次自我导尿；根据我们的经验，一旦出现这些问题，即使进行了彻底的子宫内膜异位症手术，也是不可逆转的。
- 由于骶骨根受压，导致下肢（坐骨神经痛）或臀部疼痛。
- 无法 自然受孕 ，有时甚至 无法通过体外受精或卵胞浆内单精子显微注射受孕
如果不考虑对 消化功能的长期影响，就不能考虑对消化道 子宫内膜异位症进行手术治疗。一般来说，我们不建议无症状的患者进行手术，原因很简单，手术后可能会出现一些问题。即使这些症状很轻微，我们也认为对于术前消化功能正常的患者来说，这些症状是不可接受的。通过术前咨询，我们可以详细讨论这些风险，并将其与未手术的消化道子宫内膜异位症的并发症风险进行权衡，以便患者做出明智的决定。
子宫内膜异位症
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向消化道子宫内膜异位症专家寻求帮助
我们的团队在消化道子宫内膜异位症手术方面拥有丰富的经验。2019 年，我们中心为 300 多名患者实施了手术，是目前欧洲乃至世界上经验最丰富的中心之一（8）。
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