Juni 2021: Erste Patientinnen, die am IFEM Endo mit HIFU wegen rektaler Endometriose behandelt werden
Die tiefe Endometriose kann den Verdauungstrakt betreffen, indem sie die verschiedenen Wandschichten des Rektums, des Dickdarms, des Dünndarms und des Blinddarms infiltriert.
Die Häufigkeit dieser Art von Endometriose ist schwer genau zu schätzen. In einer Umfrage (1), die 2015 in 56 französischen Einrichtungen durchgeführt wurde, wurde geschätzt, dass in Frankreich jährlich mehr als 1.200 Patientinnen wegen Endometriose des Dickdarms und des Rektums operiert werden.
Der Befall des Verdauungstrakts ist wahrscheinlich die häufigste "nicht-gynäkologische" Lokalisation der Endometriose. In der überwiegenden Mehrheit der Fälle befindet sie sich im Rektum und im Colon sigmoideum. In weniger als 10% der Fälle werden Endometrioseläsionen auch am Blinddarm, am Ende des Dünndarms (die letzten 30-40 cm) oder am proximalsten Teil des Dickdarms (Caecum) festgestellt. Im Gegensatz dazu sind Endometrioseläsionen im Magen, Zwölffingerdarm, proximalen und mittleren Dünndarm oder auf der Oberfläche von Leber und Milz sehr selten oder gar nicht vorhanden.
Die Läsionen im Verdauungstrakt sind in etwa 2/3 der Fälle einmalig und in etwa 1/3 der Fälle multifokal, wo sie durch mehrere Zentimeter unversehrten Darms getrennt sein können.
Die Läsionen im Verdauungstrakt können oberflächlich sein, 2-3 mm dick und nur die oberste Schicht des Darms (Serosa, A) betreffen, oder größer und tiefer sein und die Muskel- (B), Submukosa- oder Schleimhautschicht betreffen.
Tiefe Knoten verursachen eine deutliche Verdickung der Wand des Verdauungstrakts durch eine Proliferation der Muskelzellen, die die Schleimhaut in Richtung des Verdauungslumens drängen. In etwa 2/3 der Fälle bleibt die Infiltration auf die Muskelschicht beschränkt, während das Durchdringen der Schleimhautschicht sehr selten ist (etwa 5%) und vor allem für sehr große und praktisch subokklusive Knoten charakteristisch ist. Diese Eigenschaft erklärt, warum selbst große Knoten im Verdauungstrakt von innen nicht sichtbar sind, wie z. B. bei einer Koloskopie, die als normal interpretiert werden kann.
Endometrioseknoten im Verdauungstrakt infiltrieren daher den Verdauungstrakt von außen nach innen, was ihnen ein fächer-, orangenviertel- oder pilzförmiges Aussehen verleiht, bei dem die Basis breiter ist als die Spitze. Die Basis kann durch die Infiltration eines anderen Organs (wie z. B. der Gebärmutter, der uterosakralen Bänder, der Vagina) verlängert werden, was zu einer Anheftung des Verdauungstrakts an die betreffenden Organe führt (fälschlicherweise als bloße Adhäsion interpretiert).
In anderen Fällen können die Verdauungsknoten solitär sein, mit einer mehr oder weniger schwer erkennbaren Basis auf der Oberfläche eines beweglichen Darms.
Es ist wichtig zu verstehen, dass Endometrioseknoten im Verdauungstrakt überwiegend aus Muskel- oder Fasergewebe bestehen, während endometriumzellähnliche (hormonabhängige) Zellen 15-20% des Knotenvolumens ausmachen. Diese Zusammensetzung erklärt die minimalen Veränderungen der Verdauungsknoten (2) unter dem Einfluss der Amenorrhoe, die in den meisten Fällen nur eine Stabilisierung der Läsionen erreicht, ohne sie zurückgehen zu lassen.
Die Symptome im Zusammenhang mit Verdauungsknoten können sehr vielfältig sein, und insbesondere die Intensität der Schmerzen ist von Patientin zu Patientin sehr unterschiedlich. Diese Symptome sind nicht unbedingt schmerzhaft, treten schleichend auf und entwickeln sich langsam, was zu einer erheblichen Verzögerung bei der Diagnose und Behandlung führen kann. In anderen Fällen können die Patientinnen lange Zeit asymptomatisch sein.
Das Auftreten von Symptomen ist in der Regel mit mehreren Mechanismen verbunden (3):
Blutverlust aus dem Anus (Rektorragie) ist dagegen nur in Ausnahmefällen auf Blutungen aus Verdauungsknoten zurückzuführen. In der überwiegenden Mehrheit der Fälle handelt es sich um eine Blutung aus einer inneren Hämorrhoide, die sich aufgrund chronischer Defäkationsanstrengungen entwickelt hat. Auch ein Kolonpolyp muss ausgeschlossen werden.
Die Verdauungssymptomatik kann auch durch andere Mechanismen bereichert werden, die unabhängig von der eigentlichen Infiltration des Verdauungstrakts sind und theoretisch trotz einer vollständigen Operation der Verdauungsläsionen fortbestehen können :
Trotz einer begrenzten Wirkung auf die Größe der Verdauungsknoten, führt Amenorrhoe zu einer deutlichen Verbesserung der Verdauungssymptome in einer Mehrheit der Fälle. In einer Studie am Universitätsklinikum Rouen beobachteten wir, dass die Verdauungssymptome bei Frauen unter medikamentöser Behandlung in etwa 50% der Fälle verschwinden können (7).
Andererseits müssen wir manchmal postmenopausale Frauen mit großen Knoten im Verdauungstrakt operieren, weil die subokklusiven Symptome auch noch Jahre nach Einsetzen der Menopause anhalten.
Aufgrund des geringen Risikos von Komplikationen wird die medikamentöse Behandlung in der Regel als erste Maßnahme eingeleitet, insbesondere bei Frauen, die sie gut vertragen, und bei Frauen, die keine Schwangerschaft wünschen.
Die Operation von Endometriose-Läsionen im Verdauungstrakt folgt 2 Hauptprinzipien:
Es ist wichtig, Patientinnen mit Endometriose die für ihre Situation am besten geeignete chirurgische Behandlung anzubieten, d. h. individualisiert oder maßgeschneidert. Unser Team hält sich an dieses Prinzip, wie das insgesamt ausgewogene Verhältnis zwischen den drei in der gängigen Praxis verwendeten Techniken - Shaving, diskoide Exzision oder kolorektale Resektion - beweist (8).
Das Shaving ist eine Exzisionstechnik, bei der der Endometrioseknoten entfernt wird, ohne das Lumen des Verdauungstrakts zu öffnen.
Die Prinzipien, Vorteile und Risiken der einzelnen Techniken werden im folgenden Video auf akademische Weise dargestellt.
Der größte Vorteil dieser Technik besteht darin, dass die Kontamination der Bauchhöhle mit den im Dickdarm enthaltenen Bakterien vermieden und das Risiko einiger gefürchteter Komplikationen dieser Operation drastisch gesenkt wird (wie z. B. Verdauungsfisteln, deren Risiko um das 5-6-fache reduziert wird, oder Blutungen, die an den Verdauungsnähten auftreten, die vollständig vermieden werden). Die Verbesserung der postoperativen Symptome ist signifikant, wie wir in klinischen Studien mit Patientinnen, die im Universitätskrankenhaus Rouen operiert wurden, gezeigt haben (4,5,9,10). Andererseits kann die Entfernung der Grenzen der Endometrioseknoten unvollständig sein, was langfristig zu einem Rezidivrisiko führt, das möglicherweise höher ist als bei anderen Techniken. In unserer Erfahrung haben wir ein Rezidivrisiko von etwa 8% 5-10 Jahre nach der Operation geschätzt (11). Auf der Grundlage dieser Beobachtungen müssten, um ein Rektumrezidiv bei einer einzigen Patientin zu vermeiden, 12 Patientinnen eine kolorektale Segmentresektion anstelle eines Shavings erhalten, was logischerweise ein höheres Risiko für postoperative Komplikationen mit sich bringen würde (12). Diese Argumente für und gegen das Shaving sollten bei der präoperativen Beratung diskutiert werden. Die meisten Experten sind sich einig, dass das Shaving die Technik der ersten Wahl ist, wenn die Eigenschaften des Knotens (kleine, flache Knoten) und der Patientinnen (Frauen über 30, die bereits Kinder haben und eine postoperative medizinische Behandlung akzeptieren, Patientinnen, die Transfusionen ablehnen usw.) dies erlauben.
Bei der diskoiden Exzision wird der Knoten "zerschnitten", wobei das Lumen des Verdauungstrakts geöffnet wird, gefolgt von der Reparatur des Tubus durch eine Quernaht (senkrecht zur Achse des Verdauungstrakts).
Es handelt sich um eine Technik, die von einigen Teams weltweit angewandt wird und die für unser Team einen Exzellenzpunkt darstellt. Tatsächlich haben die beiden Chirurgen, die die IFEM Endo gegründet haben, zusammen mehr als 450 diskoide Exzisionen durchgeführt, womit sie zu den erfahrensten aktiven Chirurgen für diese Technik weltweit gehören. Unser Team hat eine große Anzahl wissenschaftlicher und didaktischer Artikel über die Diskoidalresektion veröffentlicht, die regelmäßig in der internationalen Literatur zitiert werden (4,13,14,15,16). Die Vorteile der diskoiden Exzision gegenüber der klassischen Segmentresektion sind der bessere Erhalt des Rektums, seiner Länge und seines Volumens, seiner Vaskularisierung und der Nerven, die seine Funktion steuern, sowie das Fehlen des Risikos, dass sich der Dickdarm nach der Operation verengt. Dies könnte zu einer besseren Funktion des operierten Rektums bei Frauen führen, die eine diskoide Resektion erhalten haben, im Vergleich zu Frauen, die eine kolorektale Segmentresektion erhalten haben, insbesondere wenn die Knoten die letzten 10 Zentimeter des Rektums betreffen (Endometriose des unteren oder mittleren Rektums). Im Vergleich zum Shaving besteht der Vorteil der diskoiden Exzision in einer wahrscheinlich vollständigeren Entfernung der Knotengrenzen, insbesondere in der Tiefe, wo sie mit dem Lumen des Verdauungstraktes in Kontakt kommen. Im Vergleich zum Shaving birgt die diskoide Exzision jedoch ein erhebliches Risiko: das Risiko einer Verdauungsfistel (1, 17). Da durch das Herausschneiden des Knotens eine Öffnung des Verdauungstrakts entsteht, muss diese Öffnung mit einer Naht verschlossen werden, die sich in 1-3% der Fälle lösen kann, was zu Stuhlgang außerhalb des Dickdarms führt und eine erneute Notoperation mit Anlegen eines Stomas (künstlicher Darmausgang) erforderlich macht. Das Risiko einer Fistelbildung ist vergleichbar mit dem der Segmentresektion (bei der auch der Dickdarm genäht wird), ist jedoch 5- bis 6-mal höher als beim Shaving, bei dem keine Naht erforderlich ist. Rezidive auf das Rektum nach einer diskoiden Resektion sind sehr selten, in unserer Erfahrung weniger als 2%.
Die Segmentresektion ist eine "klassische" Technik zur Behandlung von Koloneläsionen aller Art (Endometriose, Infektionen, Krebs) und ermöglicht die Entfernung eines ganzen Kolonsegments mit mehr oder weniger breiten gesunden Rändern um die Läsion herum.
Dies erfordert eine Verbindung des proximalen und distalen Endes des entfernten Segments mit einer kreisförmigen Naht. Die Segmentexstirpation ist eine Technik, die von Verdauungschirurgen gut beherrscht wird, auch von solchen, die keine besondere Erfahrung mit Endometriose haben, da sie sie auch bei anderen Erkrankungen des Verdauungstrakts anwenden. Der Vorteil dieser Technik liegt in der radikaleren Art der Resektion mit breiten gesunden Rändern wie bei Krebs, was ein sehr geringes Rezidivrisiko auf das Rektum von etwa 1% ermöglicht (18). Außerdem können bei der Segmentresektion alle Knoten unabhängig von ihrer Größe entfernt werden, insbesondere sehr große Knoten, bei denen ein Shaving und eine diskoide Exzision technisch nicht möglich sind. Andererseits ist das Risiko unmittelbarer Komplikationen nach einer Segmentresektion im Vergleich zum Shaving und zur diskoiden Exzision höher (12). Es besteht auch ein wahrscheinlich höheres Risiko einer Dysfunktion des operierten Rektums, wenn der Knoten das untere oder mittlere Rektum (die letzten 10 cm des Rektums) betrifft (19), gekennzeichnet durch ein Syndrom namens LARS (low anterior resection syndrome), das Schwierigkeiten bei der Stuhlentleerung, sehr häufigen Stuhlgang, Schwierigkeiten beim Zurückhalten des Stuhls oder sogar anale Inkontinenz miteinander verbindet (20, 21). Die postoperativen Funktionsstörungen nach einer Segmentresektion können manchmal sehr störend sein, was uns dazu veranlasst hat, die Chirurgie der Knoten des unteren Rektums zu erneuern, indem wir originelle Techniken zur diskoiden Entfernung von sehr großen Knoten vorschlagen, wie die "Rouen-Technik" (22) und die "doppelte diskoide" Entfernung (14).
Die Anwendung der drei Techniken wird vor der Operation in Bezug auf die Merkmale der Endometrioseknoten im Verdauungstrakt und der Patientinnen gewählt. Unsere Chirurgen berechnen in jedem Fall die beste Nutzen-Risiko-Abwägung, die endgültige Entscheidung liegt jedoch bei den Patientinnen.
Die relativ ausgewogene Anwendung der drei Techniken spiegelt das Fehlen von Vorurteilen seitens unserer Chirurgen und die individuelle und maßgeschneiderte Auswahl jeder Art von Chirurgie wider, mit dem Ziel, das beste Ergebnis für jeden Fall zu gewährleisten (8).
Vor der Durchführung einer Operation wegen Endometriose des Verdauungstrakts müssen die Chirurgen die Anzahl und die Lage der verschiedenen Läsionen kennen. Dies ist möglich durch die Durchführung einer präoperativen bildgebenden Untersuchung, die je nach Fall eine Kernspintomografie, einen endopelvinen Ultraschall, einen endorektalen Ultraschall, einen Koloscanner usw. umfasst. Diese Untersuchungen werden Ihnen je nach den Merkmalen Ihrer Erkrankung empfohlen.
Die Chirurgie der kolorektalen Endometriose ist in der Regel komplex, und die Komplikationsrate muss bekannt sein, bevor man der Durchführung des Eingriffs zustimmt. Die folgende Liste von Komplikationen ist nicht erschöpfend und bezieht sich nur auf Komplikationen, die mit einer Häufigkeit von mehr als 1 % auftreten. Je nach Ihrer besonderen Situation kann das Risiko bestimmter Komplikationen höher oder niedriger sein und wird vor der Operation ausführlich besprochen.
Dank ihrer großen Erfahrung mit dieser Art von Operationen (8,23) sind unsere Chirurgen in der Lage, diese Komplikationen weitestgehend zu vermeiden, indem sie die für Ihren Fall am besten geeignete chirurgische Strategie wählen, die ersten Anzeichen einer Komplikation erkennen und ohne Verzögerung erneut eingreifen, um eine mögliche Komplikation zu beheben.
Intraoperative Risiken (während der Operation), deren kumulatives Risiko unter 1% bleibt :
Unmittelbare postoperative Risiken (in den ersten 2 Wochen nach der Operation):
Späte postoperative Risiken (nach ein bis zwei Monaten nach der Operation) :
Bei der Durchführung einer Operation wegen einer Endometriose des Verdauungstrakts muss die Möglichkeit der Anlage eines vorübergehenden Stomas (künstlicher Darmausgang) in Betracht gezogen werden.
Der Zweck eines Stomas besteht darin, den Stuhl oberhalb der Operationsstelle abzuleiten, um eine bessere Wundheilung zu ermöglichen. Ein Stoma kann von vornherein während der Endometrioseoperation angelegt werden, wenn die Chirurgen (Gynäkologe und Verdauungschirurg) der Meinung sind, dass ein erhebliches Risiko einer defizitären Heilung der Verdauungsnaht besteht, die zu einer Verdauungsfistel führen kann. Die Verdauungsfistel ist eine der schwersten Komplikationen der Verdauungschirurgie (17) und wird durch die Öffnung der Verdauungsnaht verursacht, wobei der Stuhl in den Bauchraum (mit dem Auftreten einer Peritonitis) oder in die Vagina (wenn eine Vaginalexzision durchgeführt wurde) austritt. Wenn das Stoma nicht von Anfang an angelegt wurde, erfordert das Auftreten einer Fistel eine dringende chirurgische Wiederholung mit Anlegen eines vorübergehenden Stomas. Das Stoma wird etwa zwei Monate lang aufrechterhalten und durch einen weiteren chirurgischen Eingriff geschlossen, sobald die vollständige Heilung der Naht des Verdauungstrakts sichergestellt ist. Bei einer Verdauungsfistel hingegen kann das Stoma mehrere Monate beibehalten werden, bis die Fistel vollständig verheilt ist (17). Es können auch ein oder mehrere zusätzliche chirurgische Eingriffe erforderlich sein, um die Fistel endgültig zu schließen (17).
Die Anlage eines Stomas verhindert das Risiko einer Verdauungsfistel nicht vollständig, verringert aber das Risiko der sekundären Komplikationen, die mit dem Auftreten der Fistel einhergehen (Peritonitis, vollständige Zerreißung der Verdauungsnaht usw.). Andererseits setzt die Anlage eines Stomas die Betroffenen spezifischen Komplikationen aus, die ohne das Anlegen des Stomas nicht aufgetreten wären. Diese Komplikationen erfordern in etwa 8% der Fälle eine chirurgische Behebung (24).
Daher wird die Frage, ob ein Stoma angelegt werden soll oder nicht, vor der Operation ausführlich mit dem Gynäkologen und dem Verdauungschirurgen besprochen, wobei versucht wird, die beste Balance zwischen den erwarteten Risiken und dem erwarteten Nutzen zu finden.
Wenn Ihre Krankheit nicht chirurgisch behandelt wird, kann es jedoch vorkommen, dass sich Ihre Krankheit trotz medizinischer Behandlung auch nur geringfügig weiterentwickelt und folgende Ereignisse eintreten:
Die Durchführung eines chirurgischen Eingriffs bei Endometriose des Verdauungstrakts kann nicht in Betracht gezogen werden, ohne die Fernwirkungen auf die Verdauungsfunktion zu berücksichtigen. In der Regel schlagen wir Patientinnen, die keine Symptome haben, keinen chirurgischen Eingriff vor, aus dem einfachen Grund, dass nach dem chirurgischen Eingriff gewisse Beschwerden auftreten können. Selbst wenn diese Beschwerden nur minimal sind, halten wir sie bei Patientinnen, die vor der Operation eine normale Verdauungsfunktion hatten, für unannehmbar. In der präoperativen Beratung werden diese Risiken eingehend erörtert und gegen das Risiko von Komplikationen im Zusammenhang mit der Entwicklung einer nicht operierten Endometriose des Verdauungstrakts abgewogen, damit die Patientinnen eine informierte Entscheidung treffen können.
1 400
Patientinnen, die pro Jahr in Frankreich wegen Endometriose des Verdauungstrakts operiert werden
60%
nach der Operation keine Verdauungssymptome mehr haben
3%
haben ein 10-Jahres-Rezidivrisiko nach kolorektaler Resektion oder diskoider Exzision
Bibliografie
Unser Team weist eine sehr reiche Aktivität im Bereich der Chirurgie der Endometriose des Verdauungstrakts auf. Mit mehr als 300 Patientinnen, die im Laufe des Jahres 2019 wegen dieser Erkrankung operiert wurden, ist unser Zentrum derzeit eines der erfahrensten in Europa und der Welt (8).
Letzte Änderung am
