junho de 2021: Primeiros pacientes tratados na IFEM Endo com HIFU para endometriose rectal
A endometriose profunda pode afetar o sistema digestivo, infiltrando-se nas várias camadas da parede do reto, do cólon, do intestino delgado e do apêndice.
A frequência deste tipo de endometriose é difícil de estimar com exatidão. Num inquérito (1) realizado em 2015 em 56 instituições francesas, estimou-se que mais de 1200 doentes são operados todos os anos em França por endometriose do cólon e do reto.
O envolvimento do trato digestivo é provavelmente a localização "não ginecológica" mais comum da endometriose. Na grande maioria dos casos, ocorre no reto e no cólon sigmoide. Em menos de 10% dos casos, as lesões de endometriose encontram-se também no apêndice, na parte terminal do intestino delgado (os últimos 30-40 cm) ou na parte mais proximal do cólon (ceco). Por outro lado, as lesões de endometriose são muito raras ou ausentes no estômago, duodeno, intestino delgado proximal e intermédio, ou na superfície do fígado e do baço.
As lesões digestivas são únicas em cerca de 2/3 dos casos e multifocais em cerca de 1/3 dos casos, podendo estar separadas por vários centímetros de intestino não lesado.
As lesões no trato digestivo podem ser superficiais, com 2-3 mm de espessura, envolvendo apenas a camada superficial do intestino (a serosa, A), ou maiores e mais profundas, envolvendo as camadas muscular (B), submucosa ou mucosa.
Os nódulos profundos são responsáveis por um espessamento acentuado da parede do tubo digestivo, devido a uma proliferação de células musculares, que empurram a mucosa para o lúmen digestivo. Em cerca de 2/3 dos casos, a infiltração permanece localizada na camada muscular, enquanto a penetração na camada mucosa é muito rara (cerca de 5%) e caracteriza sobretudo os nódulos muito grandes, praticamente sub-oclusivos. Esta caraterística explica o facto de os nódulos digestivos, mesmo de grandes dimensões, não serem visíveis do interior do tubo digestivo, por exemplo durante uma colonoscopia, o que pode ser interpretado como normal.
Assim, os nódulos de endometriose digestiva infiltram-se no tubo digestivo de fora para dentro, dando-lhes um aspeto em forma de leque, de casca de laranja ou de cogumelo, com uma base mais larga do que o topo. A base pode ser alargada pela infiltração de outro órgão (por exemplo, útero, ligamentos útero-sacros, vagina), o que faz com que o tubo digestivo fique ligado aos órgãos em causa (erradamente interpretado como uma simples adesão).
Noutros casos, os nódulos digestivos podem ser solitários, com uma base mais ou menos difícil de identificar na superfície de um intestino móvel.
É importante compreender que os nódulos de endometriose digestiva são constituídos principalmente por tecido muscular ou fibroso, enquanto as células semelhantes às células endometriais (hormono-dependentes) representam 15-20% do volume do nódulo. Esta composição explica as variações mínimas dos nódulos digestivos (2) sob o efeito da amenorreia, que na maioria dos casos apenas consegue estabilizar as lesões, sem as fazer regredir.
Os sintomas associados aos nódulos digestivos podem ser muito diversos e a intensidade da dor varia muito de doente para doente. Estes sintomas não são necessariamente dolorosos e o seu aparecimento e progressão são insidiosos e discretos, o que pode levar a um atraso considerável no diagnóstico e no tratamento. Noutros casos, os doentes podem permanecer assintomáticos durante muito tempo.
O aparecimento dos sintomas está geralmente associado a vários mecanismos (3):
Por outro lado, a perda de sangue através do ânus (rectorragia) só excecionalmente se deve a hemorragias de nódulos digestivos. Na grande maioria dos casos, trata-se de uma hemorragia de uma hemorroida interna que se desenvolveu devido a um esforço defecatório crónico. Deve também ser excluída a hipótese de um pólipo do cólon.
Os sintomas digestivos podem também ser agravados por outros mecanismos, independentes da infiltração real do trato digestivo, que podem, em teoria, persistir apesar da cirurgia completa das lesões digestivas:
Apesar de um efeito limitado sobre o tamanho dos nódulos digestivos, a amenorreia conduz a uma melhoria significativa dos sintomas digestivos na maioria dos casos. Num estudo realizado no Hospital Universitário de Rouen, verificámos que os sintomas digestivos desapareciam em cerca de 50% dos casos nas mulheres submetidas a tratamento médico (7).
Por outro lado, operamos por vezes mulheres pós-menopáusicas com grandes nódulos no trato digestivo, devido à persistência de sintomas sub-oclusivos mesmo vários anos após o início da menopausa.
Devido ao baixo risco de complicações, o tratamento médico é geralmente a primeira linha de defesa, nomeadamente para as mulheres que o toleram perfeitamente e para as que não desejam engravidar.
A cirurgia das lesões da endometriose digestiva segue 2 princípios fundamentais:
É importante oferecer às pacientes com endometriose o tratamento cirúrgico mais adaptado à sua situação, ou seja, individualizado ou feito à medida. A nossa equipa respeita este princípio, como o demonstra a relação geralmente equilibrada entre as três técnicas utilizadas na prática atual: shaving, ressecção discoide e ressecção colorrectal (8).
O shaving é uma técnica excisional que permite a remoção do nódulo de endometriose sem abrir o lúmen do trato digestivo.
Os princípios, benefícios e riscos de cada técnica são apresentados de forma académica no vídeo abaixo.
A grande vantagem desta técnica é o facto de evitar a contaminação da cavidade abdominal pelas bactérias contidas no cólon e de reduzir drasticamente o risco de certas complicações temidas desta cirurgia (como a fístula digestiva, cujo risco é reduzido 5 a 6 vezes, ou as hemorragias ocorridas ao nível das suturas digestivas, que são completamente evitadas). A melhoria dos sintomas pós-operatórios é significativa, como demonstrámos em estudos clínicos que incluíram doentes operados no Hospital Universitário de Rouen (4,5,9,10). Por outro lado, a excisão dos nódulos de endometriose pode ser incompleta, com um risco de recorrência que pode ser maior do que com outras técnicas a longo prazo. Na nossa experiência, estimámos um risco de recorrência de cerca de 8% aos 5-10 anos após a cirurgia (11). Com base nestas observações, para evitar a recorrência rectal num único doente, 12 doentes teriam de ser submetidos a ressecção colorrectal segmentar em vez de shaving, o que implicaria logicamente um maior risco de complicações pós-operatórias (12). Estes argumentos a favor e contra o shaving devem ser discutidos durante a consulta pré-operatória. A maioria dos especialistas concorda que a raspagem é a técnica de primeira escolha, quando as características do nódulo (nódulos pequenos e pouco profundos) e dos doentes (mulheres com mais de 30 anos, que já têm filhos e aceitam tratamento médico pós-operatório, doentes que recusam transfusões, etc.) o permitem.
A excisão discoide é uma técnica de "corte" do nódulo, abrindo o lúmen do tubo digestivo, seguida de reparação do tubo com uma sutura transversal (perpendicular ao eixo do tubo digestivo).
É uma técnica que é utilizada por várias equipas em todo o mundo e que representa um ponto de excelência para a nossa equipa. De facto, os dois cirurgiões fundadores da IFEM Endo realizaram, em conjunto, mais de 450 ressecções discóides, o que os coloca entre os cirurgiões mais experientes do mundo na prática desta técnica. A nossa equipa publicou um grande número de artigos científicos e educativos sobre a ressecção discoide, que são regularmente citados na literatura internacional (4,13,14,15,16). As vantagens da ressecção discoide em relação à ressecção segmentar tradicional são que o reto, o seu comprimento e volume, a sua vascularização e os nervos que controlam a sua função são mais bem preservados, e não há risco de estenose do cólon após a cirurgia. Isto pode levar a uma melhor função do reto operado nas mulheres que foram submetidas a uma ressecção discoide em comparação com as que foram submetidas a uma ressecção colorrectal segmentar, especialmente quando os nódulos dizem respeito aos últimos 10 centímetros do reto (endometriose do reto inferior ou médio). Em comparação com a raspagem, a vantagem da excisão discoide é que é provavelmente mais completa nos limites do nódulo, particularmente em profundidade, em contacto com o lúmen do tubo digestivo. Por outro lado, em comparação com a raspagem, a excisão discoide comporta um risco notável: o de fístula digestiva (1,17). Como o corte do nódulo cria uma abertura no tubo digestivo, esta abertura requer uma sutura que pode soltar-se em 1 a 3% dos casos, levando à emissão de fezes para fora do cólon e exigindo uma reoperação de emergência com a criação de um estoma (ânus artificial). O risco de fístula é comparável ao da ressecção segmentar (que também envolve a sutura do cólon), mas é 5 a 6 vezes superior ao da raspagem, que não envolve sutura. As recidivas no reto após a ressecção discoide são muito raras, menos de 2% na nossa experiência.
A ressecção segmentar é uma técnica "clássica" para o tratamento de lesões do cólon de todos os tipos (endometriose, lesões infecciosas, cancro) e permite a remoção de um segmento inteiro do cólon com margens saudáveis mais ou menos amplas à volta da lesão.
Para tal, as extremidades proximal e distal do segmento removido devem ser ligadas por uma sutura circular. A excisão segmentar é uma técnica bem dominada pelos cirurgiões digestivos, mesmo aqueles que não têm experiência particular com a endometriose, pois também a utilizam para outras patologias do tubo digestivo. A vantagem desta técnica reside no carácter mais radical da exérese, com margens sãs amplas, como no cancro, o que faz com que o risco de recidiva no reto seja muito baixo, cerca de 1% (18). A ressecção segmentar permite também a remoção de todos os nódulos, independentemente do seu tamanho, em particular os nódulos muito grandes, onde o shaving e a ressecção discoide são tecnicamente impossíveis. Por outro lado, o risco de complicações imediatas após a ressecção segmentar é mais elevado do que após a ressecção em shaving e discoide (12). Existe também provavelmente um maior risco de disfunção do reto operado quando o nódulo envolve o reto inferior ou médio (os últimos 10 cm do reto) (19), caracterizado por uma síndrome conhecida como LARS (low anterior resection syndrome) que combina dificuldade em eliminar as fezes, fezes muito frequentes, dificuldade em reter as fezes ou mesmo incontinência anal (20,21). Os problemas funcionais pós-operatórios após a ressecção segmentar podem, por vezes, ser muito incómodos, o que nos levou a inovar na cirurgia dos nódulos do reto inferior, propondo técnicas originais de ressecção discoide de nódulos muito grandes, como a "técnica de Rouen" (22) e a ressecção "duplamente discoide" (14).
A utilização das três técnicas é escolhida antes da cirurgia, em função das características dos nódulos de endometriose digestiva e das pacientes. Os nossos cirurgiões calculam a melhor relação benefício/risco em cada caso, mas a decisão final cabe à doente.
A utilização relativamente equilibrada das 3 técnicas reflecte a ausência de ideias pré-concebidas por parte dos nossos cirurgiões e a escolha individualizada e à medida de cada tipo de cirurgia, com o objetivo de garantir o melhor resultado para cada caso (8).
Antes de efetuar a cirurgia da endometriose digestiva, o cirurgião deve conhecer o número e a localização das diferentes lesões. Isto é possível através da realização de um estudo imagiológico pré-operatório, que inclui, consoante os casos, ressonância magnética, ecografia endopélvica, ecografia endorrectal, coloscanner, etc. Estes exames serão recomendados em função das características da sua doença.
A cirurgia da endometriose colorrectal é geralmente complexa, e a taxa de complicações deve ser conhecida antes de se concordar com a operação. A lista de complicações que se segue não é exaustiva e diz respeito apenas àquelas que ocorrem em mais de 1% das vezes. Dependendo da sua situação particular, o risco de certas complicações pode ser maior ou menor e será discutido em pormenor antes da cirurgia.
Graças à sua grande experiência neste tipo de cirurgia (8,23), os nossos cirurgiões são capazes de evitar ao máximo estas complicações, escolhendo a estratégia cirúrgica mais adequada ao seu caso, identificando os primeiros sinais de complicação e intervindo sem demora para reparar qualquer complicação.
Riscos intra-operatórios (durante a cirurgia), com um risco cumulativo inferior a 1%:
Riscos pós-operatórios imediatos (durante as primeiras 2 semanas após a cirurgia):
Riscos pós-operatórios tardios (após um ou dois meses de pós-operatório):
A cirurgia para a endometriose do trato digestivo requer a consideração da possibilidade de um estoma temporário (ânus artificial).
O objetivo de um estoma é desviar as fezes a montante do local da cirurgia, para permitir uma melhor cicatrização. O estoma pode ser efectuado desde o início, durante a cirurgia da endometriose, quando os cirurgiões (ginecologista e cirurgião digestivo) consideram que existe um risco significativo de cicatrização deficiente da sutura digestiva, o que pode levar a uma fístula digestiva. A fístula digestiva é uma das complicações mais graves da cirurgia digestiva (17), e deve-se à abertura da sutura digestiva, com libertação de fezes para o abdómen (com o aparecimento de peritonite) ou para a vagina (quando a vagina foi removida). Quando o estoma não foi criado desde o início, a ocorrência de uma fístula obriga a uma cirurgia de urgência com a criação de um estoma provisório. O estoma é mantido durante cerca de 2 meses, sendo fechado através de uma nova intervenção cirúrgica, uma vez garantida a cicatrização completa da sutura do trato digestivo. Por outro lado, no caso de uma fístula digestiva, o estoma pode ser mantido durante vários meses, até que a fístula esteja completamente cicatrizada (17). Pode também ser necessário um ou mais procedimentos cirúrgicos adicionais para fechar definitivamente a fístula (17).
A criação de um estoma não evita completamente o risco de fístula digestiva, mas reduz o risco de complicações secundárias ao aparecimento de uma fístula (peritonite, desunião completa da sutura digestiva, etc.). Por outro lado, a criação de um estoma expõe o doente a complicações específicas que não teriam surgido se o estoma não tivesse sido criado. Estas complicações requerem reparação cirúrgica em cerca de 8% dos casos (24).
Consequentemente, a colocação ou não de um estoma será discutida em pormenor com o cirurgião ginecológico e o cirurgião digestivo antes da cirurgia, tentando encontrar o melhor equilíbrio entre os riscos esperados e os benefícios esperados.
Por outro lado, na ausência de tratamento cirúrgico da sua doença, é possível que a evolução da sua doença, mesmo que mínima, e apesar do tratamento médico, possa levar ao aparecimento dos seguintes eventos:
A cirurgia para a endometriose digestiva não pode ser considerada sem ter em conta as consequências a longo prazo para a função digestiva. Em geral, não propomos a cirurgia a doentes que não apresentam sintomas, pela simples razão de que a cirurgia pode ser seguida do aparecimento de certos problemas. Mesmo que estes sintomas sejam mínimos, consideramos que são inaceitáveis em doentes que tinham uma função digestiva normal antes da cirurgia. A consulta pré-operatória permitirá discutir estes riscos em pormenor e compará-los com os riscos de complicações associadas ao desenvolvimento de endometriose digestiva não operada, para que as doentes possam tomar uma decisão informada.
1 400
pacientes operadas por ano em França por endometriose digestiva
60%
ausência de sintomas digestivos após a cirurgia
3%
têm um risco de recorrência de 10 anos após uma ressecção colorrectal ou uma ressecção discoide
Bibliografia
A nossa equipa tem uma vasta experiência na cirurgia da endometriose digestiva. Com mais de 300 pacientes operados por esta condição em 2019, o nosso centro é atualmente um dos mais experientes da Europa e do mundo (8).
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