Junio 2021: Primeras pacientes tratadas en IFEM Endo con HIFU para endometriosis rectal
La endometriosis profunda puede afectar al aparato digestivo, infiltrándose en las distintas capas de la pared del recto, el colon, el intestino delgado y el apéndice.
La frecuencia de este tipo de endometriosis es difícil de estimar con precisión. En una encuesta (1) realizada en 2015 en 56 establecimientos franceses, se estimó que cada año se operan en Francia más de 1.200 pacientes de endometriosis de colon y recto.
La afectación del tubo digestivo es probablemente la localización "no ginecológica" más frecuente de la endometriosis. En la gran mayoría de los casos, se produce en el recto y el colon sigmoide. En menos del 10% de los casos, las lesiones de endometriosis también se encuentran en el apéndice, la parte terminal del intestino delgado (los últimos 30-40 cm) o la parte más proximal del colon (ciego). En cambio, las lesiones de endometriosis son muy raras o inexistentes en el estómago, el duodeno, el intestino delgado proximal e intermedio, o en la superficie del hígado y el bazo.
Las lesiones digestivas son únicas en alrededor de 2/3 de los casos, y multifocales en alrededor de 1/3 de los casos, en los que pueden estar separadas por varios centímetros de intestino no lesionado.
Las lesiones del tubo digestivo pueden ser superficiales, de 2-3 mm de grosor, y afectar sólo a la capa superficial del intestino (la serosa, A), o más grandes y profundas, y afectar a las capas muscular (B), submucosa o mucosa.
Los nódulos profundos son responsables de un marcado engrosamiento de la pared del tubo digestivo, debido a una proliferación de células musculares, que empujan la mucosa hacia la luz digestiva. En alrededor de 2/3 de los casos, la infiltración permanece localizada en la capa muscular, mientras que la penetración en la capa mucosa es muy rara (alrededor del 5%) y caracteriza principalmente a los nódulos muy grandes, prácticamente suboclusivos. Esta característica explica por qué los nódulos digestivos, incluso los de gran tamaño, no son visibles desde el interior del tubo digestivo, por ejemplo durante una colonoscopia, que puede interpretarse como normal.
Así pues, los nódulos de endometriosis digestiva se infiltran en el tubo digestivo de fuera hacia dentro, lo que les confiere un aspecto de abanico, de piel de naranja o de seta, con una base más ancha que la parte superior. La base puede ampliarse por la infiltración de otro órgano (por ejemplo, útero, ligamentos uterosacros, vagina), lo que da lugar a que el tubo digestivo se adhiera a los órganos en cuestión (lo que se interpreta erróneamente como una simple adherencia).
En otros casos, los nódulos digestivos pueden ser solitarios, con una base más o menos difícil de identificar en la superficie de un intestino móvil.
Es importante comprender que los nódulos de endometriosis digestiva están constituidos principalmente por tejido muscular o fibroso, mientras que las células similares a las endometriales (hormonodependientes) representan el 15-20% del volumen del nódulo. Esta composición explica las mínimas variaciones de los nódulos digestivos (2) bajo el efecto de la amenorrea, que en la mayoría de los casos sólo consigue estabilizar las lesiones, sin provocar su regresión.
Los síntomas asociados a los nódulos digestivos pueden ser muy diversos, y la intensidad del dolor varía mucho de un paciente a otro. Estos síntomas no son necesariamente dolorosos, y su aparición y progresión son insidiosas y discretas, lo que puede provocar un retraso considerable en el diagnóstico y el tratamiento. En otros casos, los pacientes pueden permanecer asintomáticos durante mucho tiempo.
La aparición de los síntomas suele estar relacionada con varios mecanismos (3):
En cambio, la pérdida de sangre por el ano (rectorragia) sólo se debe excepcionalmente a hemorragias de nódulos digestivos. En la gran mayoría de los casos, se trata de una hemorragia de una hemorroide interna que se ha desarrollado como consecuencia de un esfuerzo defecatorio crónico. También debe descartarse un pólipo colónico.
Los síntomas digestivos también pueden verse potenciados por otros mecanismos, independientes de la infiltración real del tubo digestivo, que en teoría pueden persistir a pesar de la cirugía completa de las lesiones digestivas:
A pesar de un efecto limitado sobre el tamaño de los nódulos digestivos, la amenorrea conlleva una mejora significativa de los síntomas digestivos en la mayoría de los casos. En un estudio realizado en el Hospital Universitario de Rouen, se observó que los síntomas digestivos desaparecían en alrededor del 50% de los casos en las mujeres sometidas a tratamiento médico (7).
Por otra parte, a veces operamos a mujeres posmenopáusicas con grandes nódulos en el tubo digestivo, debido a la persistencia de síntomas suboclusivos incluso varios años después del inicio de la menopausia.
Debido al bajo riesgo de complicaciones, el tratamiento médico suele ser la primera opción, sobre todo para las mujeres que lo toleran perfectamente y las que no desean quedarse embarazadas.
La cirugía de las lesiones de endometriosis digestiva sigue 2 principios fundamentales:
Es importante ofrecer a las pacientes con endometriosis el tratamiento quirúrgico más adaptado a su situación, es decir, individualizado o a medida. Nuestro equipo respeta este principio, como demuestra la proporción generalmente equilibrada entre las tres técnicas utilizadas en la práctica actual: rasurado, resección discoide y resección colorrectal (8).
El rasurado es una técnica excisional que permite extirpar el nódulo de endometriosis sin abrir la luz del tubo digestivo.
Los principios, beneficios y riesgos de cada técnica se presentan de forma académica en el siguiente vídeo.
La gran ventaja de esta técnica es que evita la contaminación de la cavidad abdominal por las bacterias contenidas en el colon y reduce drásticamente el riesgo de ciertas complicaciones temidas de esta cirugía (como la fístula digestiva, cuyo riesgo se reduce entre 5 y 6 veces, o las hemorragias que se producen a nivel de las suturas digestivas, que se evitan por completo). La mejora de los síntomas postoperatorios es significativa, como hemos demostrado en estudios clínicos que incluyen a pacientes operados en el Hospital Universitario de Rouen (4,5,9,10). Por otro lado, la escisión de los nódulos de endometriosis puede ser incompleta, con un riesgo de recidiva que puede ser mayor que con otras técnicas a largo plazo. En nuestra experiencia, hemos estimado un riesgo de recidiva de alrededor del 8% entre 5 y 10 años después de la intervención quirúrgica (11). Basándonos en estas observaciones, para evitar la recidiva rectal en un solo paciente, habría que someter a 12 pacientes a una resección colorrectal segmentaria en lugar del rasurado, lo que lógicamente conllevaría un mayor riesgo de complicaciones postoperatorias (12). Estos argumentos a favor y en contra del rasurado deben discutirse durante la consulta preoperatoria. La mayoría de los expertos están de acuerdo en que el rasurado es la técnica de primera elección, cuando las características del nódulo (nódulos pequeños y poco profundos) y de los pacientes (mujeres de más de 30 años, que ya tienen hijos y aceptan el tratamiento médico postoperatorio, pacientes que rechazan las transfusiones, etc.) lo permiten.
La escisión discoidea es una técnica que consiste en "cortar" el nódulo, abrir el lumen del tubo digestivo y, a continuación, reparar el tubo mediante una sutura transversal (perpendicular al eje del tubo digestivo).
Se trata de una técnica utilizada por numerosos equipos en todo el mundo y que representa un punto de excelencia para nuestro equipo. De hecho, los dos cirujanos fundadores de IFEM Endo han realizado juntos más de 450 resecciones discoideas, lo que les convierte en uno de los cirujanos con más experiencia en la práctica de esta técnica en el mundo. Nuestro equipo ha publicado un gran número de artículos científicos y educativos sobre la resección discal, que se citan regularmente en la literatura internacional (4,13,14,15,16). Las ventajas de la resección discoide sobre la resección segmentaria tradicional son que el recto, su longitud y volumen, su vascularización y los nervios que controlan su función se conservan mejor, y no hay riesgo de estenosis colónica tras la cirugía. Esto podría conducir a una mejor función del recto operado en las mujeres que se han sometido a una resección discoide en comparación con las que se han sometido a una resección colorrectal segmentaria, sobre todo cuando los nódulos afectan a los últimos 10 centímetros del recto (endometriosis del recto inferior o medio). En comparación con el rasurado, la ventaja de la escisión discoide es que probablemente implica una escisión más completa de los límites del nódulo, sobre todo en profundidad, en contacto con la luz del tubo digestivo. En cambio, en comparación con el rasurado, la escisión discoide conlleva un riesgo notable: el de fístula digestiva (1,17). Como el corte del nódulo crea una abertura en el tubo digestivo, esta abertura requiere una sutura que puede aflojarse en un 1 a 3% de los casos, lo que provoca la emisión de heces fuera del colon y requiere una reintervención urgente con la creación de un estoma (ano artificial). El riesgo de fístula es comparable al de la resección segmentaria (que también implica la sutura del colon), pero es de 5 a 6 veces mayor que el del rasurado, que no implica sutura. Las recidivas en el recto tras una resección discoide son muy raras, menos del 2% en nuestra experiencia.
La resección segmentaria es una técnica "clásica" para tratar lesiones colónicas de todo tipo (endometriosis, lesiones infecciosas, cáncer) y permite extirpar un segmento entero de colon con márgenes sanos más o menos amplios alrededor de la lesión.
Para ello, es necesario unir los extremos proximal y distal del segmento extirpado mediante una sutura circular. La escisión segmentaria es una técnica bien dominada por los cirujanos digestivos, incluso los que no tienen una experiencia particular en endometriosis, ya que también la utilizan para otras patologías del tubo digestivo. La ventaja de esta técnica reside en la mayor radicalidad de la exéresis, con márgenes sanos amplios, como en el cáncer, lo que hace que el riesgo de recidiva en el recto sea muy bajo, en torno al 1% (18). La resección segmentaria también permite extirpar todos los nódulos, sea cual sea su tamaño, en particular los nódulos muy grandes, en los que el rasurado y la resección discoide son técnicamente imposibles. Por otro lado, el riesgo de complicaciones inmediatas tras la resección segmentaria es mayor que tras el rasurado y la resección discoide (12). También existe probablemente un mayor riesgo de disfunción del recto operado cuando el nódulo afecta al recto inferior o medio (los últimos 10 cm del recto) (19), caracterizado por un síndrome denominado LARS (low anterior resection syndrome) que asocia dificultad para eliminar las heces, heces muy frecuentes, dificultad para retener las heces o incluso incontinencia anal (20,21). Los problemas funcionales postoperatorios tras la resección segmentaria pueden ser a veces muy molestos, lo que nos ha llevado a innovar en la cirugía de los nódulos del recto inferior proponiendo técnicas originales de resección discoide de nódulos muy grandes, como la "técnica de Rouen" (22) y la resección "doble discoide" (14).
La utilización de las tres técnicas se elige antes de la cirugía, en función de las características de los nódulos de endometriosis digestiva y de las pacientes. Nuestros cirujanos calculan el mejor balance beneficio/riesgo en cada caso, pero la decisión final corresponde a la paciente.
La utilización relativamente equilibrada de las 3 técnicas refleja la ausencia de ideas preconcebidas por parte de nuestros cirujanos y la elección individualizada y a medida de cada tipo de cirugía, con el fin de garantizar el mejor resultado para cada caso (8).
Antes de realizar una intervención quirúrgica de endometriosis digestiva, los cirujanos deben conocer el número y la localización de las distintas lesiones. Esto es posible mediante la realización de un estudio de imagen preoperatorio, que incluye resonancia magnética, ecografía endopélvica, ecografía endorrectal, coloscanner, etc. según los casos. Estas exploraciones se recomendarán en función de las características de su enfermedad.
La cirugía de la endometriosis colorrectal suele ser compleja, y debe conocerse el índice de complicaciones antes de aceptar la operación. La siguiente lista de complicaciones no es exhaustiva, y sólo se refiere a las que se producen en más del 1% de los casos. Dependiendo de su situación particular, el riesgo de ciertas complicaciones puede ser mayor o menor y se discutirá en detalle antes de la cirugía.
Gracias a su considerable experiencia en este tipo de cirugía (8,23), nuestros cirujanos son capaces de evitar estas complicaciones en la medida de lo posible, eligiendo la estrategia quirúrgica más adecuada para su caso, identificando los primeros signos de una complicación e interviniendo sin demora para reparar cualquier complicación.
Riesgos intraoperatorios (durante la cirugía), con un riesgo acumulado inferior al 1%:
Riesgos postoperatorios inmediatos (durante las 2 primeras semanas tras la intervención):
Riesgos postoperatorios tardíos (tras uno o dos meses de postoperatorio):
La cirugía de la endometriosis del tubo digestivo requiere considerar la posibilidad de un estoma temporal (ano artificial).
La finalidad de un estoma es desviar las heces aguas arriba de la zona quirúrgica, para permitir una mejor cicatrización. El estoma puede realizarse inmediatamente durante la cirugía de la endometriosis, cuando los cirujanos (ginecólogo y cirujano digestivo) consideran que existe un riesgo importante de cicatrización defectuosa de la sutura digestiva, que puede dar lugar a una fístula digestiva. La fístula digestiva es una de las complicaciones más graves de la cirugía digestiva (17), y se debe a la apertura de la sutura digestiva, con salida de heces al abdomen (con aparición de peritonitis) o a la vagina (cuando ésta ha sido extirpada). Cuando el estoma no se ha creado desde el principio, la aparición de una fístula requiere una intervención quirúrgica de urgencia con la creación de un estoma temporal. El estoma se mantiene durante aproximadamente 2 meses, y se cierra mediante una nueva intervención quirúrgica una vez que se tiene la certeza de la cicatrización completa de la sutura del tubo digestivo. Por otro lado, en el caso de una fístula digestiva, el estoma puede mantenerse durante varios meses, hasta que la fístula haya cicatrizado completamente (17). También pueden ser necesarias una o varias intervenciones quirúrgicas adicionales para cerrar definitivamente la fístula (17).
La creación de un estoma no evita completamente el riesgo de fístula digestiva, pero reduce el riesgo de complicaciones secundarias a la aparición de una fístula (peritonitis, desunión completa de la sutura digestiva, etc.). Por otra parte, la creación de un estoma expone al paciente a complicaciones específicas que no habrían surgido si no se hubiera creado el estoma. Estas complicaciones requieren una reparación quirúrgica en alrededor del 8% de los casos (24).
En consecuencia, la conveniencia o no de un estoma se discutirá en detalle con el cirujano ginecológico y el cirujano digestivo antes de la cirugía, tratando de encontrar el mejor equilibrio entre los riesgos previstos y los beneficios esperados.
Por otra parte, en ausencia de tratamiento quirúrgico de su enfermedad, es posible que la evolución de su enfermedad, aunque sea mínima, y a pesar del tratamiento médico, pueda dar lugar a la aparición de los siguientes acontecimientos:
La cirugía de la endometriosis digestiva no puede plantearse sin tener en cuenta las consecuencias a largo plazo sobre la función digestiva. En general, no proponemos la cirugía a pacientes que no presentan síntomas, por la sencilla razón de que la cirugía puede ir seguida de la aparición de ciertos problemas. Aunque estos síntomas sean mínimos, consideramos que son inaceptables en pacientes que tenían una función digestiva normal antes de la cirugía. La consulta preoperatoria permitirá discutir detalladamente estos riesgos y sopesarlos con los riesgos de complicaciones asociadas al desarrollo de una endometriosis digestiva no operada, para que las pacientes puedan tomar una decisión con conocimiento de causa.
1 400
pacientes operadas cada año en Francia de endometriosis digestiva
60%
ausencia de síntomas digestivos tras la intervención
3%
tienen un riesgo de recurrencia a 10 años tras una resección colorrectal o una resección discoide
Bibliografía
Nuestro equipo cuenta con una gran experiencia en cirugía de endometriosis digestiva. Con más de 300 pacientes operadas de esta patología en 2019, nuestro centro es actualmente uno de los más experimentados de Europa y del mundo (8).
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