يونيو 2021: أول المرضى الذين عولجوا في IFEM Endo باستخدام تقنية HIFU لعلاج الانتباذ البطاني الرحمي المستقيمي
يُمكِن أن يُؤثّر الانتباذ البطاني الرحمي العميق على الضفيرة العجزية، خاصةً عندما يَنتَشِر إلى المساحة الموجودة بجانب المهبل والمستقيم، والمعروفة أيضاً باسم الباراميتريوم. تقع الضفيرة العجزية في الجزء الجانبي والخارجي والعميق من الباراميتريوم الملامس لجدار الحوض. لا يتسلل الانتباذ البطاني الرحمي الرحمي في الباراميتريوم غالباً إلى الضفيرة العجزية فحسب، بل أيضاً إلى المهبل والمستقيم والحالب وحتى المثانة.
قد تضغط عُقيدات بطانة الرحم العميقة في بطانة الرحم الهاجرة على البُنى العصبية ذات القطر الكبير مثل الجذور العجزية أو العصب الوركي أو العصب السدادي أو العصب الفرجي أو العصب الفرجي وكذلك البنى العصبية الدقيقة مثل الأعصاب الطحالية، والأعصاب تحت المعدية والضفائر تحت المعدية السفلية والعليا.
هناك نوعان من عقيدات المعلمات:
يُمكن أن تكون عقيدات بطانة الرحم الهاجرة العميقة في الضفائر العجزية مسؤولة عن عدد من الأعراض المُحدّدة وخاصةً في وقت الحيض:
يكون هذا النوع من العرض السريري لبطانة بطانة الرحم الهاجرة نادراً وغالباً ما لا يَتَعرّف عليه الممارسون. وبالتالي، نادراً ما تُعزى هذه الأعراض في البداية إلى بطانة الرحم الهاجرة بل إلى أسباب روماتيزمية أو عظمية مفصلية أو عضلية.
تتكون الضفيرة العجزية من أعصاب حسية وحركية. تُسمى بعض الأعصاب الحركية "جسدية" لأنها تُدير الاستجابة الحركية الإرادية للألياف العضلية الهيكلية للأطراف السفلية أو الأرداف أو الحوض. يُطلق على البعض الآخر اسم "نباتي" لأنها تشارك في الانقباض اللاإرادي (اللاإرادي) لأعضاء الحوض والبطن (المستقيم والقولون والمثانة) والأجسام الانتصابية والغدد التناسلية والجلدية والأوعية الدموية.
يأتي التعصيب الجسدي (شكل 4) للحوض من الأعصاب أو الجذور التي تنشأ من الحبل الشوكي، إما من المنطقة القطنية (يُشار إليها بـ L، من 1 إلى 5) أو من المنطقة العجزية (S، من 1 إلى 4 أو 5). تنبثق الجذور من العمود الفقري من خلال الثقوب الفقرية وتتصل ببعضها البعض في هياكل متفرعة تُعرف أيضاً باسم "الضفائر": القطنية والعجزية.
تتكون الضفيرة العجزية (شكل 5) من الجذر القطني الأخير (L5) والجذور S1 و S2 و S3 و S4 أو S5. تشمل هذه الجذور العصبية أليافاً واردة (يتم إرسال المعلومات التي يتم جمعها في المحيط إلى الحبل الشوكي والدماغ) وأليافاً صادرة (يتم إرسال المعلومات إلى العضلات) تشارك في الإدراك الحسي والحركة الإرادية للأطراف السفلية.
تقع الجذور العجزية في الجزء الخلفي من الحوض، بين العجز والجدار الجانبي للحوض، أمام العضلة الكمثريّة (شكل 6). تتلاقى وتؤدي إلى أعصاب ذات عيار أكبر (4 مم إلى 1 سم):
وأخيراً، تترابط الألياف الخضرية بشكل رئيسي التي تنشأ من S2 و S3 و S4 ذات العيار الصغير (من عيار 1-2 ملم) لتشكل شبكة عنكبوتية تقع في عمق الباراميتريوم إلى جانب المستقيم وأسفل الحالب: الضفيرة تحت المعدية السفلية. تنشأ من هذه الشبكة العنكبوتية أعصاب دقيقة جداً تصل إلى المثانة وقاع المهبل والمستقيم: الأعصاب الطحالية. تتحكم الأعصاب الطحالية في إفراغ المثانة الإرادي ووظيفة العضلة العاصرة الداخلية للإحليل، ولكنها تؤثر أيضاً على حركة المستقيم والوظائف الجنسية.
تستقبل الضفيرة تحت المعدية السفلية أيضاً الأعصاب تحت المعدية التي يبلغ قطرها حوالي 1-2 ملم وتشارك، من بين أمور أخرى، في الإحساس بامتلاء المثانة.
يوجد بالقرب من العصب الوركي العصب السدادي الذي ينشأ من الضفيرة القطنية (L2 و L3 و L4)، ويسمح بحركة العضلات المقربة للفخذ، والتي تُحرّك الفخذ نحو خط الوسط من الجسم (جمع الفخذين معاً)، ويوفر حساسية للجانب الإنسي من الفخذ.
يفسر تشريح أعصاب الحوض موقع الألم وضعف الحركة وضعف وظيفة أعضاء الحوض في حالات تلف الضفيرة العجزية أو الأعصاب الوركية والسدادية والفرجية.
لا يمكن النظر في جراحة عقيدات بطانة الرحم الهاجرة في الضفيرة العجزية دون إجراء تقييم دقيق قبل الجراحة.
إنّ التصوير بالرنين المغناطيسي هو الفحص المرجعي الأساسي والإلزامي الذي يُمكّن الجرّاح من تصوير موقع وأبعاد وحدود وحجم عقدة بطانة الرحم الهاجرة بثلاثة أبعاد. وهو يُظهر ما إذا كانت الأعضاء المجاورة قد تأثرت (المستقيم والحالب والمثانة والمهبل والعضلة الكمثريّة) ويُمكّن من التخطيط للجراحة بمشاركة فريق متعدد التخصصات.
يقوم فحص ديناميكا البول بتقييم وظيفة المثانة وتحديد علامات تلف الأعصاب في المثانة. نحن نحتفظ بهذا الفحص للمرضى الذين يعانون من أعراض واضحة لضعف وظيفة المثانة، أو عندما نشتبه في عدم اكتمال إفراغ المثانة مما يبرر برنامج القسطرة الذاتية قبل الجراحة.
يستكشف قياس الضغط الشرجي المستقيمي وظيفة المستقيم. في الممارسة العملية، لا نجريه أبداً قبل الجراحة، ونحتفظ به للمرضى الذين يعانون من مشاكل مستمرة في التبرز بعد الجراحة.
لمعرفة المزيد عن التقنيات الجراحية المستخدمة لإزالة عقيدات بطانة الرحم المهاجرة من الضفيرة العجزية والأعصاب الوركية، نقترح عليك قراءة المقال الذي نشره فريقنا في عام 2020 والمتوفر مجاناً:
تعتمد مدة العملية الجراحية على مدى تعقيد الآفات العميقة، وعلى وجه الخصوص على الحاجة إلى إجراء العديد من الإجراءات التكميلية على المستقيم أو الحالب أو المهبل أو المثانة. تتضمن جراحة الانتباذ البطاني الرحمي الرحمي للضفائر العجزية عدة إجراءات معقدة للغاية في عملية واحدة.
يمكن أن تتراوح مدة هذه الجراحة من 2 إلى 8 ساعات.
من المهم أن نفهم أنه من المستحيل في بعض الأحيان الحفاظ على بعض الأعصاب أثناء عملية إخراج بطانة الرحم الهاجرة الكبيرة في الباراميتريوم، وخاصةً الأعصاب الصغيرة. يمكن أن تؤدي التضحية بهذه الأعصاب الصغيرة إلى مشاكل مؤقتة على الأقل في وظيفة المثانة والمستقيم.
ولكن في بعض الحالات، عندما يُؤثّر بطانة الرحم الهاجرة على كلا العصبين الحوضيين، نكون مُلزَمين بإجراء استئصال كامل في الجانب الذي يبدو فيه المرض أكثر شراسة وإجراء الحد الأدنى من الجراحة في الجانب الأقل إصابة لتجنّب التعطيل الكامل للمثانة أو المستقيم أو المهبل. في حين يمكن التضحية بأعصاب الحوض ذات العيار الصغير من جانب واحد، يجب أن تكون الجراحة على الأعصاب ذات العيار الكبير مثل العصب الوركي أو العصب السدادي متحفظة قدر الإمكان لتجنب الاضطرابات الحركية أو الحسية الكبيرة.
تختلف مدة الإقامة في المستشفى من 3 إلى 7 أيام، اعتمادًا على نوع الجراحة التي يتم إجراؤها وآثار ما بعد الجراحة. يكون التعافي أسرع إذا لم تتضمن الجراحة خياطة المستقيم أو الحالب.
يمكن أن تتسم فترة ما بعد الجراحة بعدد من المضاعفات الفورية التي يجب توضيحها بوضوح قبل الجراحة:
يتحقق الإفراغ الإرادي للمثانة عن طريق أمر ينتقل إلى المثانة بواسطة الأعصاب الطحالية. تكون الأعصاب الطحالية ثنائية، ولكن قد تكون مشاركتها (الهيمنة) غير متوازنة. يمكن أن تتأثر بكل من عقدة بطانة الرحم (الارتشاح، والضغط، والتهيج، وفي هذه الحالة تسبق الأعراض الجراحة) والإجراء الجراحي. أثناء الجراحة، قد تتم إزالة الأعصاب الطحالية، التي تكون هشّة جداً، في كتلة واحدة مع العقيدات أو قد يتم استئصالها.
حتى عند الحفاظ عليها، يمكن أن تتأثر أعصاب الطحال بالحرارة المنبعثة من الطاقات المستخدمة في تخثر الأوعية الدموية أو تمددها أثناء التشريح، مما قد يؤدي إلى تلف الأعصاب. يُستخدم مصطلح "التخثر العصبي" لوصف تلف العصب المعتدل الذي يؤدي إلى ضعف مؤقت في وظيفة العصب ويتوافق مع فقدان مؤقت لغمد النخاعين في العصب، دون أي تلف محوري مصاحب. وينتج عن إزالة الميالين هذا تباطؤ في سرعة توصيل النبضات الكهربائية داخل العصب، وبالتالي تغيير في نقل المعلومات عبر العصب.
يكون التشخيص لهذه الاضطرابات مواتياً، مع الشفاء التام عادةً في غضون بضعة أسابيع أو أشهر قليلة، وذلك بسبب إعادة تشكيل غمد النخاعين. والنتيجة السريرية هي صعوبة إفراغ المثانة التي تحتفظ بكمية متغيرة من البول في جميع الأوقات. إذا كان حجم البول المتبقي في المثانة في نهاية التبول (بقايا ما بعد التبول أو PMR) يتجاوز 100 مل، يجب على المرضى استخدام قسطرة المثانة الصغيرة لتفريغ المثانة عدة مرات في اليوم (عادةً 5 أو 6 مرات)، في أوقات محددة، وبعد محاولة التبول الإرادي. تتحسن وظيفة المثانة تدريجيًا على مدى 4-6 أسابيع بعد العملية الجراحية، ويمكن إيقاف القسطرة الذاتية عندما ينخفض معدل التبول الإرادي إلى أقل من 100 مل باستمرار.
عند الإشارة إلى القسطرة الذاتية، يتم تعليم المرضى كيفية القيام بذلك قبل مغادرة العيادة. يُطلب من المرضى أن يسجلوا بانتظام الكميات التي يتم إفراغها عن طريق القسطرة (تقويم الإفراغ) وإبلاغ الجراح بها.
تبلغ نسبة حدوث ونى المثانة الذي يتطلب قسطرة ذاتية منتظمة حوالي 25% وقت الخروج من العيادة، وتنخفض إلى حوالي 5% بعد عام واحد من الجراحة. يُفسر تعافي وظيفة المثانة بتراجع الوذمة العصبية والوذمة والالتهاب الموضعي بسبب الجراحة.
هذه الآلام هي التعبير السريري عن التهيج أو الوذمة العصبية أو التورم العصبي الجسدي وتظهر على شكل صدمات كهربائية أو وخز أو إحساس بالألم ناتج عن الحد الأدنى من التحفيز (ملامسة الملابس).
تتطلب هذه الأعراض علاجًا محددًا بالأدوية التي تتداخل مع انتقال الأعصاب، مثل بريجابالين وأميتريبتيلين وجابابابنتين، والتي يتم إعطاؤها على مدى عدة أسابيع أو أشهر.
تظهر هذه الأعراض في حوالي 17% من الحالات بعد عام واحد من الجراحة.
تُعتبر البيانات طويلة الأمد مُشجّعة، سواء من حيث التحسّن السريري أو الخصوبة. من المهم ملاحظة أنّ النساء اللاتي يُعانين من بطانة الرحم الهاجرة العميقة التي تُصيب الضفيرة العجزية أو العصب الوركي نادراً ما يكون لديهنّ تلف في المبيض أو البوق. وهذا يمكن أن يُفسّر المعدلات المرتفعة جداً للحمل (77%) والولادات بعد الجراحة، مع حدوث الحمل التلقائي في نصف الحالات.
يجب أن تشجع هذه المعلومات المرضى على الخضوع للجراحة، حتى لو كانوا يحاولون الحمل. لا تدعم الأدلة العلمية استخدام الإخصاب في المختبر في هذه الحالة، مما يؤخر الجراحة أيضاً ويجعلها أكثر تعقيداً من الناحية الفنية مع استمرار نمو الآفات.
20-25
المرضى الذين يعانون من تلف الضفيرة العجزية الذين يتم إجراء عمليات جراحية لهم كل عام
82,7%
من المرضى الذين يعانون من تلف الضفيرة العجزية لديهم أيضًا تلف شديد في المستقيم
47%
من المرضى الذين يعانون من تلف الضفائر العجزية لديهم أيضًا تلف في المسالك البولية
الببليوغرافيا
رومان وميرلو وآخرون. JMIG 2020
سيدعمك مركز IFEM Endo، وهو مركز متخصص في علاج الانتباذ البطاني الرحمي الرحمي والأشكال المعقدة من المرض، طوال فترة علاجك من الانتباذ البطاني الرحمي العجزي.
آخر تحديث في
