Июнь 2021 года: Первые пациенты, прошедшие лечение в IFEM Endo с помощью HIFU при эндометриозе прямой кишки
Глубокий эндометриоз может поражать пищеварительную систему, проникая в различные слои стенки прямой и толстой кишки, тонкого кишечника и аппендикса.
Частоту этого вида эндометриоза трудно оценить точно. В ходе исследования (1), проведенного в 2015 году в 56 французских учреждениях, было подсчитано, что ежегодно во Франции по поводу эндометриоза толстой и прямой кишки оперируется более 1 200 пациентов.
Вовлечение пищеварительного тракта, вероятно, является наиболее распространенной "негинекологической" локализацией эндометриоза. В подавляющем большинстве случаев он возникает в прямой и сигмовидной кишке. Менее чем в 10 % случаев очаги эндометриоза обнаруживаются также в аппендиксе, терминальной части тонкой кишки (последние 30-40 см) или в самой проксимальной части толстой кишки (caecum). С другой стороны, очаги эндометриоза очень редки или отсутствуют в желудке, двенадцатиперстной кишке, проксимальном и промежуточном отделах тонкой кишки, а также на поверхности печени и селезенки.
Примерно в 2/3 случаев поражения органов пищеварения одиночные, а в 1/3 случаев - многоочаговые, когда они могут быть разделены несколькими сантиметрами неповрежденной кишки.
Поражения в пищеварительном тракте могут быть поверхностными, толщиной 2-3 мм, затрагивающими только поверхностный слой кишки (сероза, A), или более крупными и глубокими, затрагивающими мышечный (B), подслизистый или слизистый слои.
Глубокие узелки вызывают заметное утолщение стенки пищеварительного тракта за счет пролиферации мышечных клеток, которые продвигают слизистую в сторону просвета пищеварительного тракта. Примерно в 2/3 случаев инфильтрация локализуется в мышечном слое, а проникновение в слизистый слой происходит крайне редко (около 5%) и в основном характеризует очень крупные, практически субокклюзивные узелки. Эта особенность объясняет, почему пищеварительные узлы, даже крупные, не видны изнутри пищеварительного тракта, например, во время колоноскопии, что может быть расценено как норма.
Узелки эндометриоза пищеварительного тракта проникают снаружи внутрь, придавая им веерообразную форму, вид апельсиновой корки или гриба, с основанием, которое шире верхушки. Основание может быть расширено за счет инфильтрации другого органа (например, матки, маточно-крестцовых связок, влагалища), в результате чего пищеварительный тракт прикрепляется к соответствующим органам (ошибочно интерпретируется как простая спайка).
В других случаях пищеварительные узелки могут быть одиночными, с основанием, которое более или менее трудно определить на поверхности подвижной кишки.
Важно понимать, что пищеварительные эндометриозные узелки состоят в основном из мышечной или фиброзной ткани, а клетки, похожие на клетки эндометрия (гормонозависимые), составляют 15-20% объема узелка. Такой состав объясняет минимальные изменения в пищеварительных узлах (2) под влиянием аменореи, которая в большинстве случаев лишь стабилизирует поражение, не вызывая его регресса.
Симптомы, связанные с пищеварительными узелками, могут быть самыми разнообразными, а интенсивность боли сильно варьируется от пациента к пациенту. Эти симптомы не обязательно болезненны, а их появление и прогрессирование коварны и малозаметны, что может привести к значительной задержке в диагностике и лечении. В других случаях пациенты могут долгое время оставаться бессимптомными.
Возникновение симптомов обычно связано с несколькими механизмами (3):
С другой стороны, потеря крови через задний проход (ректоррагия) лишь в исключительных случаях обусловлена кровотечением из пищеварительных узлов. В подавляющем большинстве случаев это кровотечение из внутреннего геморроидального узла, развившегося в результате хронического напряжения при дефекации. Необходимо также исключить полип толстой кишки.
Симптомы со стороны пищеварительного тракта могут быть усилены и другими механизмами, не зависящими от фактической инфильтрации пищеварительного тракта, которые теоретически могут сохраняться, несмотря на полное хирургическое удаление поражений пищеварительного тракта:
Несмотря на ограниченное влияние на размер пищеварительных узлов, аменорея приводит к значительному улучшению пищеварительных симптомов в большинстве случаев. В исследовании, проведенном в университетской клинике Руана, мы обнаружили, что симптомы нарушения пищеварения исчезают примерно в 50 % случаев у женщин, прошедших курс лечения (7).
С другой стороны, мы иногда оперируем постменопаузальных женщин с большими узлами в пищеварительном тракте из-за сохранения субокклюзивных симптомов даже через несколько лет после наступления менопаузы.
Из-за низкого риска осложнений медикаментозное лечение, как правило, является первой линией защиты, особенно для женщин, которые прекрасно его переносят, и тех, кто не хочет беременеть.
Хирургическое лечение эндометриозных поражений пищеварительного тракта подчиняется двум основным принципам:
Важно предложить пациенткам с эндометриозом хирургическое лечение, наиболее подходящее для их ситуации, т. е. индивидуальное или сделанное по индивидуальному заказу. Наша команда соблюдает этот принцип, о чем свидетельствует в целом сбалансированное соотношение между тремя методами, используемыми в современной практике: бритье, дисковидная резекция и колоректальная резекция (8).
Бритье - это эксцизионный метод, который позволяет удалить эндометриозный узел без вскрытия просвета пищеварительного тракта.
Принципы, преимущества и риски каждой техники в академической манере представлены в видео ниже.
Основное преимущество этой методики заключается в том, что она позволяет избежать загрязнения брюшной полости бактериями, содержащимися в толстой кишке, и резко снижает риск некоторых страшных осложнений этой операции (таких как пищеварительный свищ, риск которого снижается в 5-6 раз, или кровотечения на уровне пищеварительных швов, которых удается полностью избежать). Улучшение послеоперационных симптомов значительно, как мы показали клинические исследования, включающие пациентов, прооперированных в Университетской клинике Руана (4,5,9,10). С другой стороны, иссечение эндометриозных узлов может быть неполным, и риск рецидива в долгосрочной перспективе может быть выше, чем при использовании других методов. В нашем опыте мы оценили риск рецидива примерно в 8 % через 5-10 лет после операции [11]. Исходя из этих наблюдений, чтобы избежать рецидива прямой кишки у одного пациента, 12 пациентов должны были бы подвергнуться сегментарной резекции толстой кишки вместо бритья, что логично повлекло бы за собой более высокий риск послеоперационных осложнений (12). Эти аргументы за и против бритья должны обсуждаться во время предоперационной консультации. Большинство экспертов сходятся во мнении, что бритье - это метод первого выбора, если это позволяют характеристики узла (маленькие, неглубокие узлы) и пациенты (женщины старше 30 лет, уже имеющие детей и согласные на послеоперационное лечение, пациенты, отказывающиеся от переливания крови, и т. д.).
Дискоидное иссечение - это метод "рассечения" узла, открывающий просвет пищеварительного тракта, с последующим восстановлением трубки с помощью поперечного шва (перпендикулярно оси пищеварительного тракта).
Эту методику используют многие команды по всему миру, а для нашей команды она является передовым опытом. Действительно, два хирурга-основателя IFEM Endo вместе выполнили более 450 дисковидных резекций, что делает их одними из самых опытных практикующих хирургов в мире в этой технике. Наша команда опубликовала большое количество научных и образовательных статей по резекции диска, которые регулярно цитируются в международной литературе (4,13,14,15,16). Преимущества дисковидной резекции перед традиционной сегментарной резекцией заключаются в том, что прямая кишка, ее длина и объем, васкуляризация и нервы, контролирующие ее функцию, лучше сохраняются, и нет риска стриктуры толстой кишки после операции. Это может привести к лучшей функции оперированной прямой кишки у женщин, перенесших дисковидную резекцию, по сравнению с теми, кому была выполнена сегментарная резекция толстой кишки, особенно если узлы касаются последних 10 сантиметров прямой кишки (эндометриоз нижней или средней части прямой кишки). По сравнению с бритьем преимущество дисковидного иссечения заключается в том, что оно, вероятно, предполагает более полное иссечение границ узла, особенно на глубине, в контакте с просветом пищеварительного тракта. С другой стороны, по сравнению с бритьем дисковидное иссечение сопряжено с заметным риском - образованием пищеварительного свища (1,17). Поскольку при иссечении узла образуется отверстие в пищеварительном тракте, это отверстие требует наложения шва, который может разойтись в 1-3 % случаев, что приводит к выходу фекалий за пределы толстой кишки и требует экстренной повторной операции с созданием стомы (искусственного ануса). Риск возникновения свища сопоставим с риском сегментарной резекции (которая также предполагает наложение швов на толстую кишку), но в 5-6 раз выше, чем при бритье, которое не предполагает наложения швов. Рецидивы в прямой кишке после дисковидной резекции встречаются крайне редко - менее 2% по нашему опыту.
Сегментарная резекция является "классической" методикой лечения поражений толстой кишки всех видов (эндометриоз, инфекционные поражения, рак) и позволяет удалить целый сегмент толстой кишки с более или менее широкими здоровыми краями вокруг поражения.
Для этого необходимо соединить проксимальный и дистальный концы удаленного сегмента с помощью циркулярного шва. Сегментарное иссечение - техника, хорошо освоенная пищеварительными хирургами, даже теми, кто не имеет особого опыта работы с эндометриозом, поскольку они используют ее и при других патологиях пищеварительного тракта. Преимущество этой методики заключается в более радикальном характере иссечения, с широкими здоровыми краями, как при раке, что означает, что риск рецидива в прямой кишке очень низок и составляет около 1% (18). Сегментарная резекция также позволяет удалить все узлы, независимо от их размера, особенно очень большие узлы, когда бритье и дисковидная резекция технически невозможны. Однако риск непосредственных осложнений после сегментарной резекции выше, чем после бритья и дисковидной резекции (12). Кроме того, вероятно, существует более высокий риск дисфункции прямой кишки, когда узел затрагивает нижнюю или среднюю часть прямой кишки (последние 10 см прямой кишки) (19), что характеризуется синдромом, известным как LARS (low anterior resection syndrome), который ассоциируется с трудностями в выведении кала, очень частыми испражнениями, трудностями в удержании кала или даже анальным недержанием (20,21). Послеоперационные функциональные проблемы после сегментарной резекции иногда могут доставлять много хлопот, что побудило нас к инновациям в хирургии узлов нижнего отдела прямой кишки, предложив оригинальные техники дисковидной резекции очень больших узлов, такие как "техника Руана" (22) и "двойная дисковидная" резекция (14).
Выбор между тремя методиками осуществляется до операции, в зависимости от характеристик эндометриозных узлов в пищеварительном тракте и особенностей пациентки. Наши хирурги рассчитывают оптимальное соотношение пользы и риска в каждом конкретном случае, но окончательное решение остается за пациентом.
Относительно сбалансированное использование трех методик отражает отсутствие предвзятых мнений у наших хирургов, а также индивидуальный подход к выбору каждого вида операции с целью обеспечения наилучшего результата в каждом конкретном случае (8).
Перед проведением операции по поводу эндометриоза пищеварительного тракта хирургам необходимо знать количество и локализацию различных очагов поражения. Это возможно благодаря предоперационной визуализации, включающей МРТ, УЗИ эндопельвикальной области, эндоректальное УЗИ, колосканер и т. д. в зависимости от конкретного случая. Эти обследования будут рекомендованы в соответствии с особенностями вашего заболевания.
Операция по удалению эндометриоза толстой кишки, как правило, сложная, и прежде чем соглашаться на операцию, необходимо узнать о частоте осложнений. Приведенный ниже список осложнений не является исчерпывающим и касается только тех, которые встречаются более чем в 1 % случаев. В зависимости от вашей конкретной ситуации риск определенных осложнений может быть выше или ниже, и этот вопрос будет подробно обсуждаться перед операцией.
Благодаря значительному опыту в проведении подобных операций (8,23), наши хирурги способны максимально избежать этих осложнений, выбирая хирургическую стратегию, наиболее подходящую для вашего случая, выявляя первые признаки осложнения и незамедлительно проводя оперативное вмешательство для устранения любого осложнения.
Интраоперационные риски (во время операции), с совокупным риском менее 1%:
Непосредственные послеоперационные риски (в течение первых 2 недель после операции):
Поздние послеоперационные риски (после одного-двух месяцев после операции):
Операция по поводу эндометриоза пищеварительного тракта требует рассмотрения возможности наложения временной стомы (искусственного ануса).
Цель наложения стомы - отвести фекалии выше места операции, чтобы обеспечить лучшее заживление. Наложение стомы может быть выполнено с самого начала, во время операции по поводу эндометриоза, когда хирурги (гинеколог и хирург-пищевод) считают, что существует значительный риск нарушения заживления пищеварительного шва, что может привести к образованию пищеварительного свища. Пищеварительный свищ - одно из самых серьезных осложнений операций на органах пищеварения (17), которое возникает вследствие раскрытия пищеварительного шва с выделением каловых масс в брюшную полость (при возникновении перитонита) или во влагалище (при удалении влагалища). Если стома не была создана с самого начала, возникновение свища требует экстренного хирургического вмешательства с созданием временной стомы. Стома сохраняется в течение примерно 2 месяцев и закрывается новой операцией после полного заживления шва пищеварительного тракта. С другой стороны, в случае пищеварительного свища стома может сохраняться в течение нескольких месяцев, пока свищ полностью не заживет (17). Для окончательного закрытия свища может потребоваться еще одно или несколько хирургических вмешательств (17).
Создание стомы не позволяет полностью избежать риска возникновения пищеварительного свища, но снижает риск осложнений, вторичных по отношению к появлению свища (перитонит, полное рассоединение пищеварительного шва и т. д.). С другой стороны, создание стомы подвергает пациента риску специфических осложнений, которые не возникли бы, если бы стома не была создана. Эти осложнения требуют хирургического вмешательства примерно в 8% случаев (24).
Поэтому вопрос о необходимости установки стомы подробно обсуждается с хирургом-гинекологом и хирургом-пищеводом перед операцией, чтобы найти оптимальный баланс между ожидаемым риском и ожидаемой пользой.
С другой стороны, при отсутствии хирургического лечения вашего заболевания, возможно, что развитие болезни, даже если оно минимально, и несмотря на медикаментозное лечение, может привести к появлению следующих событий:
Хирургическое вмешательство при эндометриозе пищеварительного тракта не может рассматриваться без учета долгосрочных последствий для пищеварительной функции. Как правило, мы не предлагаем операцию пациентам, у которых нет никаких симптомов, по той простой причине, что за операцией может последовать появление определенных проблем. Даже если эти симптомы минимальны, мы считаем, что они неприемлемы для пациентов, у которых до операции была нормальная пищеварительная функция. Предоперационная консультация позволит подробно обсудить эти риски и сопоставить их с риском осложнений, связанных с развитием неоперированного эндометриоза пищеварительного тракта, чтобы пациенты могли принять взвешенное решение.
1 400
пациентов, ежегодно оперируемых во Франции по поводу эндометриоза пищеварительного тракта
60%
отсутствие симптомов нарушения пищеварения после операции
3%
имеют 10-летний риск рецидива после резекции толстой кишки или дисковидной резекции
Библиография
Наша команда имеет богатый опыт в хирургии эндометриоза пищеварительного тракта. В 2019 году в нашем центре было прооперировано более 300 пациентов по поводу этого заболевания, и на сегодняшний день он является одним из самых опытных в Европе и мире (8).
Последнее обновление
