Iunie 2021: Primii pacienți tratați la IFEM Endo cu HIFU pentru endometrioza rectală
Endometrioza profundă poate afecta plexurile sacrale, în special atunci când se răspândește în spațiul de lângă vagin și rect, cunoscut și sub numele de parametrium. Plexul sacral este situat în partea laterală, externă și profundă a parametrului, în contact cu peretele pelvian. Endometrioza parametrului infiltrează adesea nu numai plexul sacral, ci și vaginul, rectul, ureterele și chiar vezica urinară.
Nodulii de endometrioză profundă din parametrium pot comprima, înveli sau infiltra structuri nervoase de diametru mare, cum ar fi rădăcinile sacrale, nervul sciatic, nervul obturator sau nervul pudendal, precum și structuri nervoase fine, cum ar fi nervii splanchnici, nervii hipogastrici și plexurile hipogastrice inferioare și superioare.
Există 2 tipuri de noduli parametrici:
Nodulii de endometrioză profundă din plexurile sacrale pot fi responsabili de o serie de simptome specifice, în special în perioada menstruației:
Acest tip de prezentare clinică a endometriozei este rară și adesea nerecunoscută de către practicieni. În consecință, aceste simptome sunt inițial rareori atribuite endometriozei, ci mai degrabă unor cauze reumatologice, osteoarticulare sau musculare.
Plexul sacral este alcătuit din nervi senzoriali și motori. Unii nervi motori sunt numiți "somatici", deoarece gestionează răspunsul motor voluntar al fibrelor musculare scheletice ale membrelor inferioare, feselor sau pelvisului. Alții sunt numiți "vegetativi", deoarece sunt implicați în contracția autonomă (involuntară) a organelor pelvine și abdominale (rect, colon, vezică urinară), a organelor erectile, a glandelor genitale și cutanate și a vaselor de sânge.
Inervația somatică (fig. 4) a bazinului provine de la nervii sau rădăcinile provenite din măduva spinării, fie din zona lombară (notată cu L, de la 1 la 5), fie din zona sacrală (S, de la 1 la 4 sau 5). Rădăcinile ies din coloana vertebrală prin găurile vertebrale și se interconectează în structuri ramificate, cunoscute și sub numele de "plexuri": lombare și sacrale.
Plexul sacral (fig. 5) este format din ultima rădăcină lombară (L5) și din rădăcinile S1, S2, S3 și S4 sau S5. Aceste rădăcini nervoase includ fibre aferente (informațiile colectate la periferie sunt trimise la măduva spinării și la creier) și fibre eferente (informațiile sunt trimise la mușchi) implicate în percepția senzorială și în mișcările voluntare ale membrelor inferioare.
Rădăcinile sacrale sunt situate în partea posterioară a bazinului, între sacru și peretele lateral al bazinului, în fața mușchiului piriformis (fig. 6). Ele converg și dau naștere unor nervi de calibru mai mare (4 mm până la 1 cm):
În cele din urmă, fibrele în principal vegetative, care provin din S2, S3 și S4, de calibru mic (de ordinul a 1-2 mm) se interconectează pentru a forma o rețea de pânză de păianjen, situată în profunzimea parametrului, lateral de rect și sub ureter: plexul hipogastric inferior. Din această pânză de păianjen pornesc nervi foarte fini care ajung la vezica urinară, la fundul vaginului și la rect: nervii splanchnici. Nervii splanchnici controlează golirea voluntară a vezicii urinare și funcția sfincterului intern al uretrei, dar influențează și mobilitatea rectală și funcțiile sexuale.
Plexul hipogastric inferior primește, de asemenea, nervii hipogastrici, care au un diametru de aproximativ 1-2 mm și sunt implicați, printre altele, în senzația de plenitudine a vezicii urinare.
În apropierea nervului sciatic se află nervul obturator, care provine din plexul lombar (L2, L3 și L4) și care permite mișcarea mușchilor aductori ai coapsei, care deplasează coapsa spre linia mediană a corpului (aducând coapsele împreună), și asigură sensibilitatea părții mediale a coapsei.
Anatomia nervilor pelvieni explică localizarea durerii, afectarea motilității și a funcției organelor pelviene în caz de afectare a plexului sacral sau a nervilor sciatic, obturator și pudendal.
Intervenția chirurgicală pentru nodulii de endometrioză din plexul sacral nu poate fi luată în considerare fără o evaluare preoperatorie meticuloasă.
IRM este examenul de referință esențial și obligatoriu, permițând chirurgului să vizualizeze în 3 dimensiuni localizarea, dimensiunile, limitele și volumul nodulului de endometrioză. Aceasta arată dacă organele vecine au fost afectate (rect, ureter, vezică urinară, vagin, mușchiul piriformis) și permite planificarea intervenției chirurgicale cu participarea unei echipe multidisciplinare.
Examenul urodinamic evaluează funcția vezicii urinare și identifică semnele de afectare nervoasă a vezicii urinare. Rezervăm această examinare pentru pacienții cu simptome evidente de afectare a funcției vezicale sau în cazul în care suspectăm o golire incompletă a vezicii urinare, ceea ce ar justifica introducerea unui program de auto-cateterizare înainte de operație.
Manometria anorectală explorează funcția rectului. În practică, nu o efectuăm niciodată înainte de o intervenție chirurgicală și o rezervăm pentru pacienții cu probleme defecatorii persistente după operație.
Pentru a afla mai multe despre tehnicile chirurgicale utilizate pentru îndepărtarea nodulilor de endometrioză de la nivelul plexului sacru și al nervilor sciatici, vă sugerăm să citiți articolul publicat în 2020 de echipa noastră și disponibil gratuit:
Durata intervenției chirurgicale depinde de complexitatea leziunilor profunde și, în special, de necesitatea de a efectua mai multe proceduri complementare la nivelul rectului, ureterului, vaginului sau vezicii urinare. Intervenția chirurgicală pentru endometrioza plexurilor sacrale implică mai multe proceduri extrem de complexe într-o singură operație.
Durata unei astfel de intervenții chirurgicale poate varia între 2 și 8 ore.
Este important să înțelegem că uneori este imposibil să păstrăm anumiți nervi în timpul exerezei nodulilor mari de endometrioză din parametrium, în special cei mai fini. Sacrificarea acestor nervi mici poate duce la probleme cel puțin temporare cu funcția vezicală și rectală.
Cu toate acestea, în unele cazuri, atunci când endometrioza afectează ambii parametri, suntem obligați să efectuăm o rezecție completă pe partea în care boala pare a fi cea mai agresivă și să efectuăm procedura minimă pe partea mai puțin afectată, pentru a evita denervarea completă a vezicii urinare, rectului sau vaginului. În timp ce nervii pelvieni de calibru mic pot fi sacrificați unilateral, intervenția chirurgicală asupra nervilor de calibru mare, cum ar fi nervul sciatic sau obturator, trebuie să fie cât mai conservatoare posibil pentru a evita tulburări motorii sau senzoriale majore.
Durata spitalizării variază între 3 și 7 zile, în funcție de tipul de intervenție chirurgicală efectuată și de efectele postoperatorii. Recuperarea este mai rapidă dacă intervenția chirurgicală nu implică suturarea rectului sau a ureterelor.
Perioada postoperatorie poate fi marcată de o serie de complicații imediate, care trebuie explicate clar înainte de operație:
Golirea voluntară a vezicii urinare se realizează printr-o comandă transmisă vezicii urinare de către nervii splanchnici. Nervii splanchnici sunt bilaterali, dar participarea (dominanța) lor poate fi dezechilibrată. Aceștia pot fi afectați atât de nodulul de endometrioză (infiltrație, compresie, iritație, caz în care simptomele preced intervenția chirurgicală), cât și de intervenția chirurgicală. În timpul intervenției chirurgicale, nervii splanchnici, care sunt foarte fragili, pot fi îndepărtați în bloc cu nodulul sau secționați.
Chiar și atunci când sunt conservați, nervii splanchnici pot fi afectați de căldura eliberată de energiile utilizate pentru coagularea vaselor sau întinși în timpul disecției, ceea ce poate duce la neuropraxie. Termenul de neuropraxie este utilizat pentru a descrie leziuni nervoase moderate care au ca rezultat afectarea temporară a funcției nervoase și corespunde unei pierderi temporare a tecii de mielină a nervului, fără nicio afectare axonală asociată. Această demielinizare duce la o încetinire a vitezei de conducere a impulsului electric în interiorul nervului și, în consecință, la o alterare a transmiterii informațiilor prin nerv.
Prognosticul pentru aceste afecțiuni este favorabil, cu o recuperare completă, de obicei în câteva săptămâni sau luni, datorită refacerii tecii de mielină. Rezultatul clinic este dificultatea de golire a vezicii urinare, care reține o cantitate variabilă de urină în orice moment. În cazul în care volumul de urină rămas în vezică la sfârșitul unei micțiuni (reziduu post-micțiune sau PMR) depășește 100 ml, pacienții trebuie să utilizeze catetere vezicale mici pentru a goli vezica de mai multe ori pe zi (de obicei de 5 sau 6 ori), la ore fixe și după încercarea de micțiune voluntară. Funcția vezicii urinare se îmbunătățește progresiv pe parcursul a 4-6 săptămâni postoperator, iar auto-cateterizarea poate fi oprită atunci când PMR scade constant sub 100ml.
Atunci când este indicată auto-cateterizarea, pacienții sunt învățați cum să facă acest lucru înainte de a părăsi clinica. Pacienților li se cere să înregistreze în mod regulat volumele evacuate prin cateterizare (calendar de golire) și să le comunice chirurgului.
Incidența atoniei vezicale care necesită o auto-cateterizare sistematică este de aproximativ 25% în momentul externării din clinică și scade la aproximativ 5% la un an după operație. Recuperarea funcției vezicale se explică prin regresia neuropraxiei, a edemului și a inflamației locale datorate intervenției chirurgicale.
Aceste dureri sunt expresia clinică a unei iritații, a unui edem nervos sau a unei neuropraxii nervoase somatice și se manifestă prin descărcări electrice, furnicături sau senzații dureroase declanșate de o minimă stimulare (contactul cu îmbrăcămintea).
Aceste simptome necesită un tratament specific cu medicamente care interferează cu transmisia nervoasă, cum ar fi pregabalina, amitriptilina și gabapentina, care se administrează timp de câteva săptămâni sau luni.
Aceste simptome sunt prezente în aproximativ 17% din cazuri la un an după operație.
Datele pe termen lung sunt încurajatoare, atât în ceea ce privește ameliorarea clinică, cât și în ceea ce privește fertilitatea. Este important de remarcat faptul că femeile care suferă de endometrioză profundă care implică plexul sacral sau nervul sciatic prezintă mai rar leziuni asociate ale ovarelor sau trompelor. Acest lucru ar putea explica ratele foarte ridicate de sarcină (77%) și de nașteri postoperatorii, cu concepții spontane în jumătate din cazuri.
Aceste informații ar trebui să încurajeze pacientele să se supună unei intervenții chirurgicale, chiar dacă încearcă să rămână însărcinate. Dovezile științifice nu susțin utilizarea fertilizării in vitro în această situație, care, de asemenea, întârzie intervenția chirurgicală și o face mai complexă din punct de vedere tehnic pe măsură ce leziunile continuă să crească.
20-25
pacienți cu leziuni ale plexurilor sacrale operați în fiecare an
82,7%
dintre pacienții cu leziuni ale plexului sacral au, de asemenea, leziuni rectale severe
47%
dintre pacienții cu leziuni ale plexurilor sacrale au, de asemenea, leziuni ale tractului urinar
Bibliografie
Roman, Merlot et al. JMIG 2020
IFEM Endo, un centru specializat în tratamentul endometriozei și al formelor complexe ale bolii, vă va sprijini pe tot parcursul tratamentului endometriozei plexului sacral.
Ultima actualizare la
