junho de 2021: Primeiros pacientes tratados na IFEM Endo com HIFU para endometriose rectal
A endometriose profunda pode afetar os plexos sacrais, sobretudo quando se estende ao espaço lateral à vagina e ao reto, também conhecido como paramétrio. O plexo sacral situa-se na parte lateral, externa e profunda do paramétrio, em contacto com a parede pélvica. A endometriose do paramétrio infiltra-se frequentemente não só no plexo sacral, mas também na vagina, no reto, nos ureteres e até na bexiga.
Os nódulos de endometriose profunda no paramétrio podem comprimir, revestir ou infiltrar estruturas nervosas de grande diâmetro, como as raízes sacrais, o nervo ciático, o nervo obturador ou o nervo pudendo, bem como estruturas nervosas finas, como os nervos esplâncnicos, os nervos hipogástricos e os plexos hipogástricos inferior e superior.
Existem 2 tipos de nódulos paramétricos:
Os nódulos de endometriose profunda nos plexos sacrais podem ser responsáveis por um certo número de sintomas específicos, nomeadamente na altura da menstruação:
Este tipo de apresentação clínica da endometriose é raro e muitas vezes não é reconhecido pelos médicos. Por conseguinte, estes sintomas raramente são atribuídos inicialmente à endometriose, mas sim a causas reumatológicas, osteoarticulares ou musculares.
O plexo sacral é constituído por nervos sensoriais e motores. Alguns nervos motores são designados "somáticos" porque gerem a resposta motora voluntária das fibras musculares esqueléticas dos membros inferiores, das nádegas ou da bacia. Outros são chamados "vegetativos" porque estão envolvidos na contração autonómica (involuntária) dos órgãos pélvicos e abdominais (reto, cólon, bexiga), dos corpos erécteis, das glândulas genitais e cutâneas e dos vasos sanguíneos.
A inervação somática (fig. 4) da pelve provém de nervos ou raízes originários da medula espinal, quer da zona lombar (assinalada por L, de 1 a 5), quer da zona sacral (S, de 1 a 4 ou 5). As raízes emergem da coluna vertebral através dos orifícios vertebrais e interligam-se em estruturas ramificadas, também conhecidas como "plexos": lombar e sacral.
O plexo sacral (fig. 5) é formado pela última raiz lombar (L5) e pelas raízes S1, S2, S3 e S4 ou S5. Estas raízes nervosas incluem fibras aferentes (a informação recolhida na periferia é enviada para a medula espinal e para o cérebro) e fibras eferentes (a informação é enviada para os músculos) envolvidas na perceção sensorial e no movimento voluntário dos membros inferiores.
As raízes sacrais estão localizadas na parte posterior da pélvis, entre o sacro e a parede lateral da pélvis, à frente do músculo piriforme (fig. 6). Convergem e dão origem a nervos de maior calibre (4 mm a 1 cm):
Finalmente, fibras principalmente vegetativas, originárias de S2, S3 e S4, de pequeno calibre (da ordem de 1-2 mm) se interconectam para formar uma rede de teia de aranha, localizada profundamente no paramétrio, lateral ao reto e abaixo do ureter: o plexo hipogástrico inferior. Desta teia de aranha nascem nervos muito finos que atingem a bexiga, o pavimento da vagina e o reto: os nervos esplâncnicos. Os nervos esplâncnicos controlam o esvaziamento voluntário da bexiga e a função do esfíncter interno da uretra, mas também influenciam a mobilidade rectal e as funções sexuais.
O plexo hipogástrico inferior também recebe os nervos hipogástricos, que têm cerca de 1-2 mm de diâmetro e estão envolvidos na sensação de plenitude da bexiga, entre outras coisas.
Perto do nervo ciático está o nervo obturador, que surge do plexo lombar (L2, L3 e L4), e permite o movimento dos músculos adutores da coxa, que movem a coxa em direção à linha média do corpo (juntando as coxas), e proporciona sensibilidade ao lado medial da coxa.
A anatomia dos nervos pélvicos explica a localização da dor, a alteração da motilidade e a alteração da função dos órgãos pélvicos em caso de lesão do plexo sacral ou dos nervos ciático, obturador e pudendo.
A cirurgia para nódulos de endometriose do plexo sacral não pode ser considerada sem uma avaliação pré-operatória cuidadosa.
A RM é o exame de referência indispensável e obrigatório, permitindo ao cirurgião visualizar em 3 dimensões a localização, as dimensões, os limites e o volume do nódulo de endometriose. Permite saber se os órgãos vizinhos foram afectados (reto, ureter, bexiga, vagina, músculo piriforme) e planear a cirurgia com a participação de uma equipa multidisciplinar.
O exame urodinâmico avalia a função da bexiga e identifica sinais de lesões nervosas na bexiga. Reservamos este exame para os doentes com sintomas óbvios de perturbação da função da bexiga, ou quando suspeitamos de esvaziamento incompleto da bexiga, o que justificaria a introdução de um programa de autocateterização antes da cirurgia.
A manometria anorrectal explora a função do reto. Na prática, nunca a realizamos antes da cirurgia e reservamo-la para os doentes com problemas defecatórios persistentes após a cirurgia.
Para saber mais sobre as técnicas cirúrgicas utilizadas para remover os nódulos de endometriose do plexo sacral e dos nervos ciáticos, sugerimos a leitura do artigo publicado em 2020 pela nossa equipa e disponível gratuitamente:
A duração da cirurgia depende da complexidade das lesões profundas e, em particular, da necessidade de realizar vários procedimentos complementares no reto, no ureter, na vagina ou na bexiga. A cirurgia da endometriose dos plexos sacrais envolve vários procedimentos de grande complexidade numa única intervenção.
A duração desta cirurgia pode variar de 2 a 8 horas.
É importante compreender que, por vezes, é impossível preservar certos nervos durante a exérese de grandes nódulos de endometriose no paramétrio, nomeadamente os mais finos. O sacrifício destes pequenos nervos pode provocar, pelo menos temporariamente, problemas de funcionamento da bexiga e do reto.
No entanto, em alguns casos, quando a endometriose afecta ambos os paramétrios, somos obrigados a realizar uma ressecção completa no lado em que a doença parece ser mais agressiva e a realizar o procedimento mínimo no lado menos afetado, a fim de evitar a desnervação completa da bexiga, do reto ou da vagina. Enquanto os nervos pélvicos de pequeno calibre podem ser sacrificados unilateralmente, a cirurgia dos nervos de grande calibre, como o nervo ciático ou o nervo obturador, deve ser o mais conservadora possível para evitar perturbações motoras ou sensoriais importantes.
A duração do internamento varia de 3 a 7 dias, consoante o tipo de cirurgia efectuada e os efeitos pós-operatórios. A recuperação é mais rápida se a cirurgia não implicar a sutura do reto ou dos ureteres.
O período pós-operatório pode ser marcado por uma série de complicações imediatas, que devem ser claramente explicadas antes da cirurgia:
O esvaziamento voluntário da bexiga é conseguido através de um comando transmitido à bexiga pelos nervos esplâncnicos. Os nervos esplâncnicos são bilaterais, mas a sua participação (dominância) pode ser desequilibrada. Podem ser afectados tanto pelo nódulo de endometriose (infiltração, compressão, irritação, caso em que os sintomas precedem a cirurgia) como pelo procedimento cirúrgico. Durante a cirurgia, os nervos esplâncnicos, que são muito frágeis, podem ser removidos em bloco com o nódulo ou seccionados.
Mesmo quando preservados, os nervos esplâncnicos podem ser afectados pelo calor libertado pelas energias utilizadas para coagular os vasos, ou esticados durante a dissecção, o que pode levar à neuropraxia. O termo neuropraxia é utilizado para descrever uma lesão nervosa moderada que resulta num comprometimento temporário da função nervosa e corresponde a uma perda temporária da bainha de mielina do nervo, sem qualquer lesão axonal associada. Esta desmielinização resulta num abrandamento da velocidade de condução do impulso elétrico dentro do nervo e, consequentemente, numa alteração da transmissão de informação através do nervo.
O prognóstico destas doenças é favorável, com uma recuperação completa, geralmente em poucas semanas ou meses, devido à reformação da bainha de mielina. O resultado clínico é a dificuldade em esvaziar a bexiga, que retém uma quantidade variável de urina em qualquer altura. Se o volume de urina que permanece na bexiga no final de uma micção (resíduo pós-micção ou RPM) for superior a 100 ml, os doentes têm de utilizar pequenos cateteres vesicais para esvaziar a bexiga várias vezes por dia (normalmente 5 ou 6 vezes), a horas fixas e após uma tentativa de micção voluntária. A função da bexiga melhora progressivamente ao longo de 4-6 semanas de pós-operatório, e a auto-cateterização pode ser interrompida quando a RPM desce consistentemente abaixo dos 100 ml.
Quando a auto-cateterização é indicada, os doentes são ensinados a fazê-la antes de saírem da clínica. Pede-se aos doentes que registem regularmente os volumes evacuados por cateterização (calendário miccional) e que os comuniquem ao cirurgião.
A incidência de atonia da bexiga que requer autocateterização sistemática é de cerca de 25% aquando da alta clínica e diminui para cerca de 5% um ano após a cirurgia. A recuperação da função da bexiga explica-se pela regressão da neuropraxia, do edema e da inflamação local devidos à cirurgia.
Estas dores são a expressão clínica de uma irritação, de um edema dos nervos ou de uma neuropraxia dos nervos somáticos e manifestam-se sob a forma de descargas eléctricas, de formigueiros ou de sensações dolorosas desencadeadas por uma estimulação mínima (contacto com a roupa).
Estes sintomas requerem um tratamento específico com medicamentos que interferem na transmissão nervosa, como a pregabalina, a amitriptilina e a gabapentina, que são administrados ao longo de várias semanas ou meses.
Estes sintomas estão presentes em cerca de 17% dos casos um ano após a cirurgia.
Os dados a longo prazo são encorajadores, tanto em termos de melhoria clínica como de fertilidade. É importante notar que as mulheres que sofrem de endometriose profunda envolvendo o plexo sacral ou o nervo ciático mais raramente têm lesões associadas nos ovários ou nas trompas. Isto poderia explicar as taxas muito elevadas de gravidez (77%) e de nascimentos pós-operatórios, com concepções espontâneas em metade dos casos.
Esta informação deve encorajar as doentes a submeterem-se à cirurgia, mesmo que estejam a tentar engravidar. As evidências científicas não apoiam o recurso à fertilização in vitro nesta situação, o que também atrasa a cirurgia e a torna tecnicamente mais complexa, uma vez que as lesões continuam a crescer.
20-25
doentes com lesões dos plexos sacrais operados todos os anos
82,7%
dos doentes com lesões do plexo sacral também têm lesões graves do reto
47%
dos pacientes com lesões nos plexos sacrais também têm lesões no trato urinário
Bibliografia
Roman, Merlot et al. JMIG 2020
O IFEM Endo, um centro especializado no tratamento da endometriose e das formas complexas da doença, apoiá-la-á durante todo o tratamento da endometriose do plexo sacral.
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