Июнь 2021 года: Первые пациенты, прошедшие лечение в IFEM Endo с помощью HIFU при эндометриозе прямой кишки
Глубокий эндометриоз может поражать крестцовые сплетения, особенно когда он распространяется на пространство сбоку от влагалища и прямой кишки, также известное как параметрий. Крестцовое сплетение расположено в латеральной, наружной и глубокой части параметрия, соприкасаясь со стенками таза. Эндометриоз параметрия часто проникает не только в крестцовое сплетение, но и во влагалище, прямую кишку, мочеточники и даже мочевой пузырь.
Глубокие эндометриозные узлы в параметрии могут сдавливать, покрывать или инфильтрировать нервные структуры большого диаметра, такие как крестцовые корешки, седалищный нерв, обтураторный нерв или срамной нерв, а также тонкие нервные структуры, такие как спланхнические нервы, гипогастральные нервы, нижнее и верхнее гипогастральные сплетения.
Существует 2 типа параметрических узелков:
Глубокие эндометриозные узлы в крестцовых сплетениях могут вызывать ряд специфических симптомов, особенно в период менструации:
Этот тип клинических проявлений эндометриоза встречается редко и часто не распознается врачами. Как следствие, эти симптомы изначально редко объясняются эндометриозом, а скорее ревматологическими, остеоартикулярными или мышечными причинами.
Крестцовое сплетение состоит из сенсорных и двигательных нервов. Некоторые двигательные нервы называются "соматическими", поскольку они управляют добровольными двигательными реакциями скелетных мышечных волокон нижних конечностей, ягодиц и таза. Другие называются "вегетативными", поскольку участвуют в вегетативных (непроизвольных) сокращениях органов таза и брюшной полости (прямой кишки, толстой кишки, мочевого пузыря), эректильных органов, половых и кожных желез и кровеносных сосудов.
Соматическая иннервация (рис. 4) таза обеспечивается нервами или корешками, выходящими из спинного мозга либо из поясничного отдела (обозначается L, от 1 до 5), либо из крестцового отдела (S, от 1 до 4 или 5). Корешки выходят из позвоночника через позвоночные отверстия и соединяются в разветвленные структуры, также известные как "сплетения": поясничное и крестцовое.
Крестцовое сплетение (рис. 5) образовано последним поясничным корешком (L5) и корешками S1, S2, S3 и S4 или S5. Эти нервные корешки включают в себя афферентные волокна (информация, полученная на периферии, направляется в спинной и головной мозг) и эфферентные волокна (информация направляется к мышцам), участвующие в сенсорном восприятии и волевом движении нижних конечностей.
Крестцовые корешки расположены в задней части таза, между крестцом и латеральной стенкой таза, перед пириформной мышцей (рис. 6). Они сходятся и дают начало нервам более крупного калибра (от 4 мм до 1 см):
Наконец, преимущественно вегетативные волокна, происходящие из S2, S3 и S4, небольшого калибра (порядка 1-2 мм) соединяются между собой и образуют паутинную сеть, расположенную глубоко в параметрии, латеральнее прямой кишки и ниже мочеточников: нижнее гипогастральное сплетение. Из этого паутинного сплетения выходят очень тонкие нервы, которые достигают мочевого пузыря, дна влагалища и прямой кишки: спланхнические нервы. Спланхнические нервы контролируют добровольное опорожнение мочевого пузыря и функцию внутреннего сфинктера уретры, а также влияют на подвижность прямой кишки и сексуальные функции.
В нижнее гипогастральное сплетение также входят гипогастральные нервы, которые имеют диаметр около 1-2 мм и участвуют, в частности, в ощущении наполненности мочевого пузыря.
Рядом с седалищным нервом находится обтураторный нерв, который выходит из поясничного сплетения (L2, L3 и L4) и обеспечивает движение мышц-аддукторов бедра, которые перемещают бедро к средней линии тела (сводя бедра вместе), и обеспечивает чувствительность медиальной стороны бедра.
Анатомия тазовых нервов объясняет локализацию боли, нарушение подвижности и функции тазовых органов при повреждении крестцового сплетения, седалищного, обтураторного и срамного нервов.
Операция по поводу эндометриозных узлов крестцового сплетения не может рассматриваться без тщательной предоперационной оценки.
МРТ - это обязательное базовое исследование, позволяющее хирургу визуализировать в 3 измерениях расположение, размеры, границы и объем эндометриозного узла. Она показывает, затронуты ли соседние органы (прямая кишка, мочеточники, мочевой пузырь, влагалище, пириформная мышца), и позволяет спланировать операцию с участием мультидисциплинарной команды.
Уродинамическое исследование оценивает функцию мочевого пузыря и выявляет признаки повреждения нервов мочевого пузыря. Мы оставляем это обследование для пациентов с явными симптомами нарушения функции мочевого пузыря или при подозрении на неполное опорожнение мочевого пузыря, что оправдывает проведение программы самокатетеризации до операции.
Аноректальная манометрия исследует функцию прямой кишки. На практике мы никогда не проводим ее перед операцией и оставляем ее для пациентов с сохраняющимися проблемами с дефекацией после операции.
Чтобы узнать больше о хирургических методах удаления эндометриозных узлов из крестцового сплетения и седалищных нервов, предлагаем вам ознакомиться со статьей, опубликованной в 2020 году нашей командой и доступной бесплатно:
Продолжительность операции зависит от сложности глубоких поражений и, в частности, от необходимости выполнения нескольких дополнительных процедур на прямой кишке, мочеточниках, влагалище или мочевом пузыре. Хирургия эндометриоза крестцовых сплетений включает в себя несколько очень сложных процедур в рамках одной операции.
Продолжительность такой операции может составлять от 2 до 8 часов.
Важно понимать, что при эксерезе крупных эндометриозных узлов в параметрии иногда невозможно сохранить некоторые нервы, особенно самые тонкие. Пожертвование этими мелкими нервами может привести, по крайней мере, к временным проблемам с функцией мочевого пузыря и прямой кишки.
Однако в некоторых случаях, когда эндометриоз поражает оба параметрия, мы вынуждены проводить полную резекцию на той стороне, где заболевание выглядит наиболее агрессивным, и выполнять минимальную операцию на менее пораженной стороне, чтобы избежать полной денервации мочевого пузыря, прямой кишки или влагалища. В то время как тазовые нервы малого калибра могут быть принесены в жертву в одностороннем порядке, операция на нервах большого калибра, таких как седалищный или обтураторный нерв, должна быть максимально консервативной, чтобы избежать серьезных двигательных или сенсорных нарушений.
Продолжительность госпитализации составляет от 3 до 7 дней, в зависимости от типа проведенной операции и послеоперационных последствий. Восстановление проходит быстрее, если операция не связана с ушиванием прямой кишки или мочеточников.
Послеоперационный период может быть отмечен рядом непосредственных осложнений, которые должны быть четко разъяснены до операции:
Добровольное опорожнение мочевого пузыря происходит по команде, передаваемой в мочевой пузырь спланхническими нервами. Спланхнические нервы являются двусторонними, но их участие (доминирование) может быть неравномерным. Они могут быть затронуты как эндометриозным узлом (инфильтрация, компрессия, раздражение, в этом случае симптомы предшествуют операции), так и хирургической процедурой. Во время операции спланхнические нервы, которые являются очень хрупкими, могут быть удалены вместе с узлом или рассечены.
Даже если они сохранены, спланхнические нервы могут пострадать от тепла, выделяемого энергией, используемой для коагуляции сосудов, или растягиваться во время диссекции, что может привести к нейропраксии. Термин "нейропраксия" используется для описания умеренного повреждения нерва, приводящего к временному нарушению его функции, и соответствует временной потере миелиновой оболочки нерва без сопутствующего повреждения аксона. Такая демиелинизация приводит к замедлению скорости проведения электрического импульса по нерву и, как следствие, к изменению передачи информации по нерву.
Прогноз при этих заболеваниях благоприятный, полное выздоровление обычно наступает через несколько недель или месяцев благодаря реформации миелиновой оболочки. Клиническим результатом является затрудненное опорожнение мочевого пузыря, в котором постоянно сохраняется различное количество мочи. Если объем мочи, остающейся в мочевом пузыре в конце микции (постмиктурический остаток или ПМО), превышает 100 мл, пациенты должны использовать небольшие мочевые катетеры для опорожнения мочевого пузыря несколько раз в день (обычно 5-6 раз), в установленное время и после попытки добровольной микции. Функция мочевого пузыря постепенно улучшается в течение 4-6 недель после операции, и самокатетеризацию можно прекратить, когда РМП постоянно опускается ниже 100 мл.
Если показана самокатетеризация, пациентов обучают, как это делать, до того, как они покинут клинику. Пациентов просят регулярно записывать объемы, удаляемые при катетеризации (календарь мочеиспускания), и сообщать их хирургу.
Частота атонии мочевого пузыря, требующей систематической самокатетеризации, составляет около 25% на момент выписки из клиники и снижается примерно до 5% через год после операции. Восстановление функции мочевого пузыря объясняется регрессом нейропраксии, отека и местного воспаления, вызванных операцией.
Эти боли являются клиническим проявлением раздражения, отека нервов или нейропраксии соматических нервов и проявляются в виде электрических разрядов, покалывания или болезненных ощущений, возникающих при минимальной стимуляции (прикосновение к одежде).
Эти симптомы требуют специального лечения препаратами, препятствующими нервной передаче, такими как прегабалин, амитриптилин и габапентин, которые принимаются в течение нескольких недель или месяцев.
Эти симптомы проявляются примерно в 17% случаев через год после операции.
Долгосрочные данные обнадеживают, как в плане клинического улучшения, так и в плане фертильности. Важно отметить, что женщины с глубоким эндометриозом, затрагивающим крестцовое сплетение или седалищный нерв, реже имеют сопутствующее поражение яичников или труб. Это может объяснить очень высокую частоту наступления беременности (77 %) и родов после операции, причем спонтанные зачатия происходят в половине случаев.
Эта информация должна побудить пациенток к проведению операции, даже если они пытаются забеременеть. Научные данные не подтверждают использование экстракорпорального оплодотворения в этой ситуации, что также откладывает операцию и делает ее технически более сложной, поскольку поражения продолжают расти.
20-25
пациентов с повреждением крестцовых сплетений, оперируемых ежегодно
82,7%
У пациентов с повреждением крестцового сплетения также наблюдается тяжелое повреждение прямой кишки
47%
У пациентов с повреждением крестцовых сплетений также наблюдаются повреждения мочевыводящих путей
Библиография
Роман, Мерло и др. JMIG 2020
IFEM Endo, центр, специализирующийся на лечении эндометриоза и сложных форм заболевания, окажет вам поддержку на протяжении всего курса лечения эндометриоза крестцового сплетения.
Последнее обновление
