Giugno 2021: Prime pazienti trattate presso IFEM Endo con HIFU per l'endometriosi rettale
L'endometriosi profonda può interessare i plessi sacrali, in particolare quando si diffonde nello spazio laterale alla vagina e al retto, noto anche come parametrium. Il plesso sacrale è situato nella parte laterale, esterna e profonda del parametrio, a contatto con la parete pelvica. L'endometriosi del parametrio spesso infiltra non solo il plesso sacrale, ma anche la vagina, il retto, gli ureteri e persino la vescica.
I noduli endometriosici profondi nel parametrio possono comprimere, inguainare o infiltrare strutture nervose di grande diametro come le radici sacrali, il nervo sciatico, il nervo otturatore o il nervo pudendo, nonché strutture nervose sottili come i nervi splancnici, i nervi ipogastrici e i plessi ipogastrici inferiori e superiori.
Esistono 2 tipi di noduli parametrici:
I noduli endometriosici profondi nei plessi sacrali possono essere responsabili di una serie di sintomi specifici, in particolare al momento delle mestruazioni:
Questo tipo di presentazione clinica dell'endometriosi è rara e spesso non riconosciuta dai medici. Di conseguenza, questi sintomi vengono inizialmente attribuiti raramente all'endometriosi, ma piuttosto a cause reumatologiche, osteoarticolari o muscolari.
Il plesso sacrale è composto da nervi sensoriali e motori. Alcuni nervi motori sono detti "somatici" perché gestiscono la risposta motoria volontaria delle fibre muscolari scheletriche degli arti inferiori, dei glutei o del bacino. Altri sono detti "vegetativi" perché sono coinvolti nella contrazione autonoma (involontaria) degli organi pelvici e addominali (retto, colon, vescica), degli organi erettili, delle ghiandole genitali e cutanee e dei vasi sanguigni.
L'innervazione somatica (fig. 4) della pelvi proviene da nervi o radici che originano dal midollo spinale, sia dalla zona lombare (indicata con L, da 1 a 5) sia dalla zona sacrale (S, da 1 a 4 o 5). Le radici emergono dalla colonna vertebrale attraverso i fori vertebrali e si interconnettono in strutture ramificate, dette anche "plessi": lombare e sacrale.
Il plesso sacrale (fig. 5) è formato dall'ultima radice lombare (L5) e dalle radici S1, S2, S3 e S4 o S5. Queste radici nervose comprendono fibre afferenti (le informazioni raccolte in periferia vengono inviate al midollo spinale e al cervello) e fibre efferenti (le informazioni vengono inviate ai muscoli) coinvolte nella percezione sensoriale e nei movimenti volontari degli arti inferiori.
Le radici sacrali sono situate nella parte posteriore del bacino, tra l'osso sacro e la parete laterale del bacino, davanti al muscolo piriforme (fig. 6). Esse convergono e danno origine a nervi di calibro maggiore (da 4 mm a 1 cm):
Infine, fibre prevalentemente vegetative, provenienti da S2, S3 e S4, di piccolo calibro (dell'ordine di 1-2 mm) si interconnettono a formare una rete a ragnatela, situata in profondità nel parametrio, lateralmente al retto e al di sotto dell'uretere: il plesso ipogastrico inferiore. Da questa ragnatela si dipartono nervi molto sottili che raggiungono la vescica, il pavimento della vagina e il retto: i nervi splancnici. I nervi splancnici controllano lo svuotamento volontario della vescica e la funzione dello sfintere interno dell'uretra, ma influenzano anche la mobilità rettale e le funzioni sessuali.
Il plesso ipogastrico inferiore riceve anche i nervi ipogastrici, che hanno un diametro di circa 1-2 mm e sono coinvolti, tra l'altro, nella sensazione di pienezza della vescica.
Vicino al nervo sciatico si trova il nervo otturatore, che nasce dal plesso lombare (L2, L3 e L4) e permette il movimento dei muscoli adduttori della coscia, che spostano la coscia verso la linea mediana del corpo (avvicinando le cosce), e fornisce sensibilità al lato mediale della coscia.
L'anatomia dei nervi pelvici spiega la localizzazione del dolore, l'alterazione della motilità e della funzione degli organi pelvici in caso di danni al plesso sacrale o ai nervi sciatico, otturatore e pudendo.
L'intervento chirurgico per i noduli endometriosici del plesso sacrale non può essere preso in considerazione senza un'attenta valutazione preoperatoria.
La RM è l'esame di riferimento essenziale e obbligatorio, che consente al chirurgo di visualizzare in 3 dimensioni la localizzazione, le dimensioni, i limiti e il volume del nodulo endometriosico. Mostra l'eventuale interessamento di organi vicini (retto, uretere, vescica, vagina, muscolo piriforme) e consente di pianificare l'intervento con la partecipazione di un'équipe multidisciplinare.
L'esame urodinamico valuta la funzione vescicale e identifica i segni di danno nervoso alla vescica. Riserviamo questo esame ai pazienti con sintomi evidenti di compromissione della funzione vescicale o nei casi in cui si sospetti uno svuotamento incompleto della vescica, che giustificherebbe un programma di autocateterismo prima dell'intervento.
La manometria ano-rettale analizza la funzione del retto. In pratica, non la eseguiamo mai prima dell'intervento chirurgico e la riserviamo ai pazienti con problemi defecatori persistenti dopo l'intervento.
Per saperne di più sulle tecniche chirurgiche utilizzate per rimuovere i noduli endometriosici dal plesso sacrale e dai nervi sciatici, vi consigliamo di leggere l'articolo pubblicato nel 2020 dal nostro team e disponibile gratuitamente:
La durata dell'intervento dipende dalla complessità delle lesioni profonde e in particolare dalla necessità di eseguire diverse procedure complementari su retto, uretere, vagina o vescica. L'intervento per l'endometriosi dei plessi sacrali prevede diverse procedure molto complesse in un unico intervento.
La durata dell'intervento può variare da 2 a 8 ore.
È importante capire che a volte è impossibile preservare alcuni nervi durante l'exeresi di grandi noduli endometriosici nel parametrio, in particolare quelli più sottili. Il sacrificio di questi piccoli nervi può portare a problemi almeno temporanei con la funzione vescicale e rettale.
In alcuni casi, tuttavia, quando l'endometriosi interessa entrambi i parametri, siamo costretti a eseguire una resezione completa sul lato in cui la malattia appare più aggressiva e a eseguire l'intervento minimo sul lato meno colpito, per evitare la completa denervazione della vescica, del retto o della vagina. Mentre i nervi pelvici di piccolo calibro possono essere sacrificati unilateralmente, l'intervento sui nervi di grosso calibro, come il nervo sciatico o il nervo otturatore, deve essere il più conservativo possibile per evitare disturbi motori o sensoriali importanti.
La durata del ricovero varia da 3 a 7 giorni, a seconda del tipo di intervento eseguito e degli effetti post-operatori. Il recupero è più rapido se l'intervento non prevede la sutura del retto o degli ureteri.
Il periodo post-operatorio può essere caratterizzato da una serie di complicazioni immediate, che devono essere spiegate chiaramente prima dell'intervento:
Lo svuotamento volontario della vescica avviene tramite un comando trasmesso alla vescica dai nervi splancnici. I nervi splancnici sono bilaterali, ma la loro partecipazione (dominanza) può essere sbilanciata. Possono essere interessati sia dal nodulo endometriosico (infiltrazione, compressione, irritazione, nel qual caso i sintomi precedono l'intervento chirurgico) sia dalla procedura chirurgica. Durante l'intervento, i nervi splancnici, molto fragili, possono essere rimossi in blocco con il nodulo o sezionati.
Anche quando sono conservati, i nervi splancnici possono essere colpiti dal calore rilasciato dalle energie utilizzate per coagulare i vasi o stirati durante la dissezione, il che può portare alla neuroprassia. Il termine neuroprassia viene utilizzato per descrivere un danno nervoso moderato che comporta una temporanea compromissione della funzione nervosa e corrisponde a una perdita temporanea della guaina mielinica del nervo, senza alcun danno assonale associato. Questa demielinizzazione comporta un rallentamento della velocità di conduzione dell'impulso elettrico all'interno del nervo e, di conseguenza, un'alterazione della trasmissione delle informazioni attraverso il nervo.
La prognosi per questi disturbi è favorevole, con un recupero completo di solito entro poche settimane o mesi, grazie alla riformazione della guaina mielinica. Il risultato clinico è una difficoltà di svuotamento della vescica, che trattiene una quantità variabile di urina in ogni momento. Se il volume di urina che rimane nella vescica al termine di una minzione (residuo post-micturia o PMR) supera i 100 ml, i pazienti devono utilizzare piccoli cateteri vescicali per svuotare la vescica più volte al giorno (di solito 5 o 6 volte), a orari prestabiliti e dopo aver tentato una minzione volontaria. La funzione vescicale migliora progressivamente nelle 4-6 settimane successive all'intervento e l'autocateterismo può essere interrotto quando il PMR scende costantemente sotto i 100 ml.
Quando è indicata l'autocateterismo, ai pazienti viene insegnato come farlo prima di lasciare la clinica. Ai pazienti viene chiesto di registrare regolarmente i volumi evacuati con il cateterismo (calendario delle minzioni) e di comunicarli al chirurgo.
L'incidenza di atonia vescicale che richiede l'autocateterismo sistematico è di circa il 25% al momento della dimissione dalla clinica e diminuisce a circa il 5% un anno dopo l'intervento. Il recupero della funzione vescicale è spiegato dalla regressione della neuroprassi, dell'edema e dell'infiammazione locale dovuti all'intervento.
Questi dolori sono l'espressione clinica di un'irritazione, di un edema nervoso o di una neuroprassia dei nervi somatici e si manifestano come scosse elettriche, formicolii o sensazioni dolorose innescate da una stimolazione minima (contatto con gli indumenti).
Questi sintomi richiedono un trattamento specifico con farmaci che interferiscono con la trasmissione nervosa, come pregabalin, amitriptilina e gabapentin, che vengono somministrati per diverse settimane o mesi.
Questi sintomi sono presenti in circa il 17% dei casi un anno dopo l'intervento.
I dati a lungo termine sono incoraggianti, sia in termini di miglioramento clinico che di fertilità. È importante notare che le donne affette da endometriosi profonda che coinvolge il plesso sacrale o il nervo sciatico più raramente hanno un danno ovarico o tubarico associato. Questo potrebbe spiegare gli altissimi tassi di gravidanza (77%) e di nascite post-operatorie, con concepimenti spontanei nella metà dei casi.
Queste informazioni dovrebbero incoraggiare le pazienti a sottoporsi all'intervento, anche se stanno cercando una gravidanza. L'evidenza scientifica non supporta l'uso della fecondazione in vitro in questa situazione, che inoltre ritarda l'intervento chirurgico e lo rende tecnicamente più complesso in quanto le lesioni continuano a crescere.
20-25
pazienti con danni ai plessi sacrali operati ogni anno
82,7%
dei pazienti con danno al plesso sacrale presenta anche un grave danno rettale
47%
dei pazienti con danni ai plessi sacrali presenta anche danni alle vie urinarie
Bibliografia
Roman, Merlot et al. JMIG 2020
IFEM Endo, centro specializzato nel trattamento dell'endometriosi e delle forme complesse della malattia, vi assisterà durante il trattamento dell'endometriosi dei plessi sacrali.
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