Junio 2021: Primeras pacientes tratadas en IFEM Endo con HIFU para endometriosis rectal
La endometriosis profunda puede afectar a los plexos sacros, sobre todo cuando se extiende al espacio lateral de la vagina y el recto, también conocido como parametrio. El plexo sacro está situado en la parte lateral, externa y profunda del parametrio, en contacto con la pared pélvica. La endometriosis del parametrio suele infiltrarse no sólo en el plexo sacro, sino también en la vagina, el recto, los uréteres e incluso la vejiga.
Los nódulos profundos de endometriosis en el parametrio pueden comprimir, envainar o infiltrar estructuras nerviosas de gran diámetro como las raíces sacras, el nervio ciático, el nervio obturador o el nervio pudendo, así como estructuras nerviosas finas como los nervios esplácnicos, los nervios hipogástricos y los plexos hipogástricos inferior y superior.
Existen 2 tipos de nódulos paramétricos:
Los nódulos de endometriosis profunda en los plexos sacros pueden ser responsables de una serie de síntomas específicos, sobre todo en el momento de la menstruación:
Este tipo de presentación clínica de la endometriosis es poco frecuente y a menudo no es reconocida por los médicos. Por ello, en un principio, estos síntomas rara vez se atribuyen a la endometriosis, sino más bien a causas reumatológicas, osteoarticulares o musculares.
El plexo sacro está formado por nervios sensitivos y motores. Algunos nervios motores se denominan "somáticos" porque gestionan la respuesta motora voluntaria de las fibras musculares esqueléticas de los miembros inferiores, las nalgas o la pelvis. Otros se denominan "vegetativos" porque intervienen en la contracción autónoma (involuntaria) de los órganos pélvicos y abdominales (recto, colon, vejiga), los órganos eréctiles, las glándulas genitales y cutáneas y los vasos sanguíneos.
La inervación somática (fig. 4) de la pelvis procede de nervios o raíces que se originan en la médula espinal, ya sea en la zona lumbar (señalada por L, de 1 a 5) o en la zona sacra (S, de 1 a 4 ó 5). Las raíces emergen de la columna vertebral a través de los agujeros vertebrales y se interconectan en estructuras ramificadas, también conocidas como "plexos": lumbar y sacro.
El plexo sacro (fig. 5) está formado por la última raíz lumbar (L5) y las raíces S1, S2, S3 y S4 o S5. Estas raíces nerviosas incluyen fibras aferentes (la información recogida en la periferia se envía a la médula espinal y al cerebro) y fibras eferentes (la información se envía a los músculos) que intervienen en la percepción sensorial y el movimiento voluntario de los miembros inferiores.
Las raíces sacras están situadas en la parte posterior de la pelvis, entre el sacro y la pared lateral de la pelvis, delante del músculo piriforme (fig. 6). Convergen y dan origen a nervios de mayor calibre (de 4 mm a 1 cm):
Por último, fibras principalmente vegetativas, procedentes de S2, S3 y S4, de pequeño calibre (del orden de 1-2 mm) se interconectan para formar una red en tela de araña, situada en la profundidad del parametrio, lateral al recto y por debajo del uréter: el plexo hipogástrico inferior. De esta tela de araña surgen nervios muy finos que alcanzan la vejiga, el suelo de la vagina y el recto: los nervios esplácnicos. Los nervios esplácnicos controlan el vaciado voluntario de la vejiga y la función del esfínter interno de la uretra, pero también influyen en la movilidad rectal y las funciones sexuales.
El plexo hipogástrico inferior también recibe los nervios hipogástricos, que tienen unos 1-2 mm de diámetro y están implicados, entre otras cosas, en la sensación de plenitud de la vejiga.
Cerca del nervio ciático se encuentra el nervio obturador, que nace del plexo lumbar (L2, L3 y L4), y permite el movimiento de los músculos aductores del muslo, que mueven el muslo hacia la línea media del cuerpo (juntando los muslos), y proporciona sensibilidad a la cara medial del muslo.
La anatomía de los nervios pélvicos explica la localización del dolor, la alteración de la motilidad y el deterioro de la función de los órganos pélvicos en caso de lesión del plexo sacro o de los nervios ciático, obturador y pudendo.
La cirugía de los nódulos de endometriosis del plexo sacro no puede plantearse sin una cuidadosa evaluación preoperatoria.
La IRM es el examen de referencia indispensable y obligatorio, que permite al cirujano visualizar en 3 dimensiones la localización, las dimensiones, los límites y el volumen del nódulo de endometriosis. Muestra si hay afectación de órganos vecinos (recto, uréter, vejiga, vagina, músculo piriforme) y permite planificar la intervención quirúrgica con la participación de un equipo multidisciplinar.
El examen urodinámico evalúa la función de la vejiga e identifica signos de lesiones nerviosas en la vejiga. Reservamos este examen para los pacientes con síntomas evidentes de deterioro de la función vesical, o cuando sospechamos un vaciado incompleto de la vejiga, lo que justificaría un programa de autosondaje antes de la intervención quirúrgica.
La manometría anorrectal explora la función del recto. En la práctica, nunca la realizamos antes de la cirugía, y la reservamos para pacientes con problemas defecatorios persistentes después de la cirugía.
Para saber más sobre las técnicas quirúrgicas utilizadas para extirpar los nódulos de endometriosis del plexo sacro y los nervios ciáticos, le sugerimos que lea el artículo publicado en 2020 por nuestro equipo y disponible de forma gratuita:
La duración de la intervención depende de la complejidad de las lesiones profundas y, en particular, de la necesidad de realizar varios procedimientos complementarios en el recto, el uréter, la vagina o la vejiga. La cirugía de la endometriosis de los plexos sacros implica varios procedimientos muy complejos en una sola intervención.
La duración de una intervención de este tipo puede variar entre 2 y 8 horas.
Es importante comprender que a veces es imposible preservar ciertos nervios durante la exéresis de grandes nódulos endometriósicos del parametrio, sobre todo los más finos. El sacrificio de estos pequeños nervios puede provocar problemas, al menos temporales, de la función vesical y rectal.
Sin embargo, en algunos casos, cuando la endometriosis afecta a ambos parametrios, nos vemos obligados a realizar una resección completa en el lado en el que la enfermedad parece más agresiva y a realizar la intervención mínima en el lado menos afectado para evitar la denervación completa de la vejiga, el recto o la vagina. Mientras que los nervios pélvicos de pequeño calibre pueden sacrificarse unilateralmente, la cirugía de los nervios de gran calibre, como el ciático o el obturador, debe ser lo más conservadora posible para evitar trastornos motores o sensitivos importantes.
La duración de la hospitalización varía de 3 a 7 días, dependiendo del tipo de cirugía realizada y de los efectos postoperatorios. La recuperación es más rápida si la intervención no implica suturar el recto o los uréteres.
El postoperatorio puede estar marcado por una serie de complicaciones inmediatas, que deben explicarse claramente antes de la intervención:
El vaciado voluntario de la vejiga se consigue mediante una orden transmitida a la vejiga por los nervios esplácnicos. Los nervios esplácnicos son bilaterales, pero su participación (dominancia) puede estar desequilibrada. Pueden verse afectados tanto por el nódulo de endometriosis (infiltración, compresión, irritación, en cuyo caso los síntomas preceden a la intervención quirúrgica) como por el procedimiento quirúrgico. Durante la intervención quirúrgica, los nervios esplácnicos, que son muy frágiles, pueden extirparse en bloque con el nódulo o seccionarse.
Incluso cuando se conservan, los nervios esplácnicos pueden verse afectados por el calor liberado por las energías utilizadas para coagular los vasos, o estirados durante la disección, lo que puede provocar neuropraxia. El término neuropraxia se utiliza para describir una lesión nerviosa moderada que provoca un deterioro temporal de la función nerviosa y corresponde a una pérdida temporal de la vaina de mielina del nervio, sin daño axonal asociado. Esta desmielinización provoca una disminución de la velocidad de conducción del impulso eléctrico dentro del nervio y, en consecuencia, una alteración de la transmisión de la información a través del nervio.
El pronóstico de estos trastornos es favorable, con una recuperación completa normalmente en unas semanas o meses, debido a la reformación de la vaina de mielina. El resultado clínico es la dificultad para vaciar la vejiga, que retiene una cantidad variable de orina en todo momento. Si el volumen de orina que queda en la vejiga al final de una micción (residuo postmiccional o RPM) supera los 100 ml, los pacientes deben utilizar pequeñas sondas vesicales para vaciar la vejiga varias veces al día (normalmente 5 ó 6 veces), a horas fijas y después de intentar una micción voluntaria. La función vesical mejora progresivamente a lo largo de las 4-6 semanas posteriores a la intervención, y el autosondaje puede interrumpirse cuando la PMR desciende sistemáticamente por debajo de 100ml.
Cuando el autosondaje está indicado, se aprende antes de abandonar la clínica. Se pide a los pacientes que registren regularmente los volúmenes evacuados por sondaje (calendario miccional) y que los comuniquen al cirujano.
La incidencia de atonía vesical que requiere un autosondaje sistemático es de alrededor del 25% en el momento del alta de la clínica, y disminuye a alrededor del 5% un año después de la cirugía. La recuperación de la función vesical se explica por la regresión de la neuropraxia, el edema y la inflamación local debidos a la cirugía.
Estos dolores son la expresión clínica de una irritación, un edema nervioso o una neuropraxia nerviosa somática, y se manifiestan como descargas eléctricas, hormigueos o sensaciones dolorosas desencadenadas por una estimulación mínima (contacto con la ropa).
Estos síntomas requieren un tratamiento específico con fármacos que interfieren en la transmisión nerviosa, como la pregabalina, la amitriptilina y la gabapentina, que se administran durante varias semanas o meses.
Estos síntomas están presentes en alrededor del 17% de los casos un año después de la intervención quirúrgica.
Los datos a largo plazo son alentadores, tanto en términos de mejoría clínica como de fertilidad. Es importante señalar que las mujeres con endometriosis profunda que afecta al plexo sacro o al nervio ciático presentan más raramente lesiones ováricas o tubáricas asociadas. Esto podría explicar las elevadísimas tasas de embarazo (77%) y de partos postoperatorios, con concepción espontánea en la mitad de los casos.
Esta información debería animar a las pacientes a someterse a la cirugía, aunque estén intentando quedarse embarazadas. La evidencia científica no respalda el uso de la fecundación in vitro en esta situación, que además retrasa la cirugía y la hace técnicamente más compleja a medida que las lesiones siguen creciendo.
20-25
pacientes con lesiones de los plexos sacros operados cada año
82,7%
de los pacientes con lesiones en el plexo sacro también presentan lesiones rectales graves
47%
de los pacientes con daños en los plexos sacros también presentan daños en las vías urinarias
Bibliografía
Roman, Merlot et al. JMIG 2020
IFEM Endo, centro especializado en el tratamiento de la endometriosis y las formas complejas de la enfermedad, le apoyará a lo largo de su tratamiento de la endometriosis del plexo sacro.
Última actualización el
