子宫内膜异位症
骶丛
图表
20-25
每年接受手术的骶神经丛受损患者人数
82,7%
骶丛受损的患者中也有严重的直肠损伤
47%
骶神经丛受损的患者中也有泌尿系统受损者
骶丛
和坐骨神经手术
骶神经丛或坐骨神经上的子宫内膜异位症结节是比较罕见的部位。
深部子宫内膜异位症会影响骶神经丛，尤其是当它扩散到阴道和直肠一侧的空间（也称为子宫旁）时。骶丛位于子宫旁的外侧、外侧和深部，与骨盆壁接触。子宫内膜异位症通常不仅会浸润骶丛，还会浸润阴道、直肠、输尿管甚至膀胱。
骶骨根部的子宫内膜异位症结节
宫旁的深部子宫内膜异位症结节可能会压迫、包裹或浸润大直径的神经结构，如骶神经根、坐骨神经、闭孔神经或阴部神经，以及细小的神经结构，如脾神经、胃下神经、胃下神经丛和胃上神经丛。
参数结节有两种类型：
- 第 1 型。 占据宫旁内侧的大结节，压迫或浸润骶骨根部以及直肠和阴道。这是最常见的骶丛受累类型（85%-90%）。它们会导致臀部或会阴部疼痛，并伴有泌尿或消化问题。
- 2 型。 更外侧的结节压迫或浸润坐骨神经、阴部神经和闭孔神经。这种病变较罕见（10%-15%），表现为臀部和下肢疼痛或运动障碍。消化系统和泌尿系统疾病则较为罕见。
骶丛子宫内膜异位症的症状
骶神经丛中的深部子宫内膜异位症结节可能会导致一些特殊症状，尤其是在月经来潮时：
- 坐骨神经痛：疼痛从臀部开始，沿着大腿后侧一直延伸到脚底。
- 会阴痛：会阴神经受损导致的疼痛，影响从大阴唇到阴蒂的会阴部和肛门外侧。
- 闭孔神经区域疼痛：膝盖上方大腿内侧疼痛。
- 膀胱或直肠功能障碍：排空膀胱困难，尤其是在月经期间（患者被迫收缩腹部肌肉用力，或向前弯腰，以压迫膀胱，帮助其排空），或排便缓慢，排便困难。
- 阴道干燥
这种子宫内膜异位症的临床表现非常罕见，往往不为医生所认识。因此，这些症状最初很少被归咎于子宫内膜异位症，而是由风湿病、骨关节病或肌肉病引起的。
解剖
参数和骶神经丛
骶神经丛由感觉神经和运动神经组成。一些运动神经被称为 "躯体 "神经，因为它们负责管理下肢、臀部或骨盆骨骼肌纤维的自主运动反应。其他运动神经被称为 "植物性 "神经，因为它们参与骨盆和腹部器官（直肠、结肠、膀胱）、勃起体、生殖器和皮肤腺体以及血管的自主（不自主）收缩。
骨盆的躯体神经支配（图 4）来自脊髓的神经或神经根，这些神经或神经根来自腰部（以 L 表示，从 1 到 5）或骶部（以 S 表示，从 1 到 4 或 5）。神经根通过椎孔从脊柱中钻出，并以分支结构（也称为 "神经丛"）相互连接：腰椎神经丛和骶椎神经丛。
骶神经丛（图 5）由最后一条腰根（L5）以及 S1、S2、S3 和 S4 或 S5 根构成。这些神经根包括传入纤维（将外周收集的信息发送到脊髓和大脑）和传出纤维（将信息发送到肌肉），参与下肢的感觉和自主运动。
骶骨根位于骨盆后部，在骶骨和骨盆侧壁之间，梨状肌前方（图 6）。它们汇聚在一起并产生较大口径的神经（4 毫米至 1 厘米）：
- 坐骨神经（主要是来自 L5、S1 和 S2 的躯体纤维），离开骨盆后走向大腿后侧，在那里向腿部和足部下行。它参与腿部和足部的运动，以及下肢后侧直至足部的敏感性。
- 阴部神经（主要是 S2、S3 和 S4），通向会阴（大腿之间包含阴蒂、外阴和肛门的区域）和肛门外括约肌。
最后，主要是源自 S2、S3 和 S4 的植物纤维，它们口径较小（约 1-2 毫米），相互连接形成一个蛛网网络，位于子宫旁深处、直肠外侧和输尿管下方：下腹神经丛。从这个蜘蛛网中延伸出非常细的神经，到达膀胱、阴道底部和直肠：脾神经。脾神经控制着膀胱的自主排空和尿道内括约肌的功能，同时也影响着直肠的活动和性功能。
下腹下神经丛还接收下腹神经，其直径约为 1-2 毫米，除其他外，还参与膀胱充盈感的感觉。
靠近坐骨神经的是钝头神经，它来自腰丛（L2、L3 和 L4），可使大腿内收肌运动，从而将大腿向身体中线移动（使大腿并拢），并为大腿内侧提供敏感性。
盆腔神经的解剖解释了骶丛神经或坐骨神经、闭孔神经和阴茎神经受损时疼痛的位置、盆腔器官的运动障碍和功能受损。
骶骨根部子宫内膜异位症病变评估
如果不进行细致的术前评估，就不能考虑对骶骨神经丛的子宫内膜异位症结节进行手术治疗。
核磁共振成像是必要的、强制性的参考检查，使外科医生能够从三维角度观察子宫内膜异位症结节的位置、大小、范围和体积。它还能显示邻近器官（直肠、输尿管、膀胱、阴道、腓肠肌）是否受到影响，并在多学科团队的参与下制定手术计划。
尿动力检查 可评估膀胱功能并确定膀胱神经损伤的迹象。我们将这项检查保留给有明显膀胱功能受损症状的患者，或者我们怀疑膀胱排空不完全，从而有理由在手术前实施自我导尿计划的患者。
肛门直肠测压可以检测直肠的功能。在实践中，我们从不在手术前进行这项检查，而是将其留给手术后仍有排便问题的患者。
骶丛子宫内膜异位症的手术治疗
骶神经丛和坐骨神经的深部子宫内膜异位症病变可通过腹腔镜手术切除。1 型和 2 型结节的手术方法不同。尽管手术过程复杂，但我们认为这种手术已经非常标准化，并遵循非常精确的步骤，可以完全切除病灶，降低术中大出血的风险，并减少术后功能性后遗症的风险。
要想了解更多有关从骶神经丛和坐骨神经上切除子宫内膜异位症结节的手术技术，我们建议您阅读我们团队于 2020 年发表的文章，该文章可免费获取：
手术时间的长短取决于深部病变的复杂程度，尤其取决于是否需要对直肠、输尿管、阴道或膀胱进行多项辅助手术。骶骨神经丛子宫内膜异位症的手术需要在一次手术中完成多个非常复杂的程序。
此类手术的持续时间从 2 小时到 8 小时不等。
要知道，在切除子宫旁的大块子宫内膜异位症结节时，有时不可能保留某些神经，尤其是最细的神经。牺牲这些细小的神经至少会导致暂时性的膀胱和直肠功能问题。
然而，在某些情况下，当子宫内膜异位症影响到两个子宫旁时，我们不得不在病情似乎最严重的一侧进行完全切除，而在病情较轻的一侧进行最小的手术，以避免膀胱、直肠或阴道完全失去神经支配。虽然可以牺牲单侧的小口径盆腔神经，但坐骨神经或闭孔神经等大口径神经的手术必须尽可能保守，以避免出现严重的运动或感觉障碍。
住院治疗
住院时间从 3 天到 7 天不等，取决于手术类型和术后效果。如果手术不涉及直肠或输尿管的缝合，恢复速度会更快。
骶丛子宫内膜异位症术后随访
术后可能会出现一些直接的并发症，必须在术前解释清楚：
膀胱失弛缓
膀胱的自主排空是通过脾神经向膀胱传递指令来实现的。脾神经是双侧的，但它们的参与（支配）可能是不平衡的。它们既可能受到子宫内膜异位症结节的影响（浸润、压迫、刺激，在这种情况下，症状出现在手术之前），也可能受到手术过程的影响。在手术过程中，脾神经非常脆弱，可能会与结节一起被整体切除或切开。
即使在保留脾神经的情况下，脾神经也会受到凝固血管的能量所释放的热量的影响，或在解剖过程中受到拉伸，从而导致神经瘫痪。神经瘫痪一词用于描述中度神经损伤导致的暂时性神经功能损害，相当于神经髓鞘的暂时性缺失，但没有任何相关的轴突损伤。脱髓鞘会导致神经内电脉冲的传导速度减慢，从而改变通过神经传递信息的方式。
这些疾病的预后良好，由于髓鞘的重塑，通常在几周或几个月内就能完全康复。临床表现为排空膀胱困难，膀胱内始终留有不同量的尿液。如果排尿结束时膀胱内的残余尿量（排尿后残余尿或 PMR）超过 100 毫升，患者就必须使用小型膀胱导尿管，每天数次（通常为 5 或 6 次）在固定时间和尝试自主排尿后排空膀胱。术后 4-6 周内，膀胱功能会逐渐改善，当 RPM 持续低于 100 毫升时，就可以停止自我导尿。
当需要自行导尿时，患者在离开诊所前会学会如何自行导尿。要求患者定期记录导尿排出的尿量（排尿日历），并将其告知外科医生。
出院时，需要系统性自我导尿的膀胱失弛缓症发生率约为25%，术后一年下降到约5%。膀胱功能的恢复可归因于手术导致的神经瘫痪、水肿和局部炎症的消退。
坐骨神经、闭孔神经和阴部神经区域出现神经性疼痛、麻痹或过度麻痹。
这些疼痛是刺激、神经水肿或躯体神经失调的临床表现，表现为放电、刺痛或微小刺激（与衣物接触）引发的疼痛感。
这些症状需要使用普瑞巴林、阿米替林和加巴喷丁等干扰神经传导的药物进行特定治疗，这些药物需要服用数周或数月。
约有 17% 的病例在术后一年出现这些症状。
无论是在临床改善还是在生育能力方面，长期数据都令人鼓舞。值得注意的是，骶丛或坐骨神经深部子宫内膜异位症患者很少伴有卵巢或输卵管损伤。这就是为什么妊娠率（77%）和术后生育率非常高的原因，其中半数病例为自然受孕。
这一信息应鼓励患者接受手术，即使他们正在尝试怀孕。科学证据不支持在这种情况下使用体外受精，这也会延误手术时间，而且随着病变的继续生长，手术在技术上也会变得更加复杂。
子宫内膜异位症
参考书目
Roman, Merlot et al.JMIG 2020
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