Juni 2021: Erste Patientinnen, die am IFEM Endo mit HIFU wegen rektaler Endometriose behandelt werden
Tiefe Endometriose kann das Sakralgeflecht beeinträchtigen, insbesondere wenn sie sich auf den Raum seitlich der Vagina und des Rektums ausdehnt, der auch als Parameter bezeichnet wird. Der Plexus sacralis befindet sich im seitlichen, äußeren und tiefen Teil des Parameters, der mit der Beckenwand in Kontakt steht. Eine Endometriose des Parameters infiltriert häufig nicht nur den Plexus sacralis, sondern auch die Vagina, das Rektum, die Harnleiter oder sogar die Blase.
Die Knoten der tiefen Endometriose des Parameters können Nervenstrukturen mit großem Durchmesser wie die Sakralwurzeln, den Ischiasnerv, den Nervus obturatorius oder den Nervus pudendus komprimieren, umhüllen oder infiltrieren, ebenso wie feine Nervenstrukturen wie die Splanchnikus-Nerven, die hypogastrischen Nerven, die unteren und oberen hypogastrischen Plexus.
Es gibt 2 Arten von Parameterknötchen:
Tiefe Endometrioseknoten im Sakralgeflecht können für eine Reihe spezifischer Symptome verantwortlich sein, insbesondere während der Menstruation :
Diese Art der klinischen Präsentation der Endometriose ist selten und wird von den Praktikern oft verkannt. Daher werden diese Symptome anfänglich selten der Endometriose zugeschrieben, sondern eher rheumatologischen, osteo-artikulären oder muskulären Ursachen zugeordnet.
Der Plexus sacralis besteht aus sensiblen und motorischen Nerven. Einige motorische Nerven werden als "somatisch" bezeichnet, da sie die willkürliche motorische Reaktion der Skelettmuskelfasern, der unteren Gliedmaßen, des Gesäßes oder des Beckens steuern. Andere werden als "vegetativ" bezeichnet, da sie an der autonomen (unwillkürlichen) Kontraktion der Becken- und Bauchorgane (Rektum, Kolon, Blase), der Erektionskörper, der Genital- und Hautdrüsen oder der Gefäße beteiligt sind.
Die somatische Innervation (Abb. 4) des Beckens stammt von Nerven oder Wurzeln, die aus dem Rückenmark entspringen, entweder aus dem Lendenbereich (mit L, von 1 bis 5, bezeichnet) oder aus dem Sakralbereich (S, von 1 bis 4 oder 5, bezeichnet). Die Wurzeln treten durch die Wirbellöcher aus der Wirbelsäule aus und vernetzen sich in verzweigten Strukturen, die auch als "Plexus" bezeichnet werden: lumbaler und sakraler Bereich.
Der Plexus sacralis (Abb. 5) wird von der letzten Lendenwurzel (L5) und den Wurzeln S1, S2, S3 und S4 oder S5 gebildet. Diese Nervenwurzeln umfassen afferente (die in der Peripherie gesammelten Informationen werden zum Rückenmark und zum Gehirn geleitet) und efferente (die Informationen werden zu den Muskeln geschickt) Fasern, die an der sensiblen Wahrnehmung und den willkürlichen Bewegungen der unteren Gliedmaßen beteiligt sind.
Die Sakralwurzeln befinden sich im hinteren Teil des Beckens zwischen dem Kreuzbein und der seitlichen Beckenwand vor dem Musculus piriformis (Abb. 6). Sie konvergieren und führen zu größeren Nerven (4 mm bis 1 cm):
Schließlich verbinden sich vorwiegend vegetative Fasern aus S2, S3 und S4, die kleinkalibrig sind (in der Größenordnung von 1-2 mm) und ein spinnennetzartiges Netzwerk bilden, das sich in der Tiefe des Parameters, lateral des Rektums und unterhalb des Ureters befindet: der Plexus hypogastricus inferior (unterer Hypogastricus). Aus diesem Spinnennetz entspringen sehr feine Nerven, die die Blase, den Vaginalboden und das Rektum erreichen: die splanchnischen Nerven. Die splanchnischen Nerven kontrollieren die willkürliche Blasenentleerung, die Funktion des inneren Schließmuskels der Harnröhre, beeinflussen aber auch die rektale Beweglichkeit und die Sexualfunktionen.
Der Plexus hypogastricus inferior nimmt auch die hypogastrischen Nerven auf, die einen Durchmesser von ca. 1-2 mm haben und u. a. am Gefühl der Blasenfülle beteiligt sind.
In der Nähe des Ischiasnervs verläuft der Nervus obturatorius, der aus dem Plexus lumborum (L2, L3 und L4) entspringt. Er ermöglicht die Bewegung der Oberschenkel-Adduktorenmuskeln, die den Oberschenkel zur Mittellinie des Körpers hin bewegen (Annäherung der Oberschenkel), und sorgt für die Sensibilität der medialen Seite des Oberschenkels.
Die Anatomie der Beckennerven erklärt die Lokalisation von Schmerzen, Motilitäts- und Funktionsstörungen der Beckenorgane bei Schädigung des Plexus sacralis oder des Ischias-, Obturator- und Pudendusnervs.
Die Operation von Endometrioseknoten im Plexus sacralis kann nicht ohne eine sorgfältige präoperative Untersuchung in Betracht gezogen werden.
Die MRT ist die unverzichtbare, obligatorische Referenzuntersuchung, die es dem Chirurgen ermöglicht, die Lage, die Abmessungen, die Grenzen und das Volumen des Endometrioseknotens dreidimensional darzustellen. Sie präzisiert den Befall benachbarter Organe (Rektum, Harnleiter, Blase, Vagina, Musculus piriformis) und ermöglicht die Planung eines Eingriffs unter Beteiligung eines multidisziplinären Teams.
Die urodynamische Untersuchung beurteilt die Funktion der Blase und ermöglicht es, Anzeichen für eine Schädigung der Nerven, die auf die Blase ausgerichtet sind, zu erkennen. Wir behalten uns diese Untersuchung für Patientinnen mit eindeutigen Symptomen einer beeinträchtigten Blasenfunktion vor, bei denen wir eine unvollständige Entleerung der Blase vermuten, die die Einführung eines Selbstkatheterisierungsprogramms vor der Operation rechtfertigen würde.
Die anorektale Manometrie untersucht die Funktion des Rektums. In der Praxis führen wir sie nie vor der Operation durch und behalten sie für Patientinnen vor, die nach der Operation anhaltende Defäkationsstörungen haben.
Wenn Sie mehr über die chirurgischen Techniken erfahren möchten, die bei der Entfernung von Endometrioseknoten des Sakralplexus und der Ischiasnerven angewandt werden, empfehlen wir Ihnen, den 2020 von unserem Team veröffentlichten und frei zugänglichen Artikel zu lesen :
Die Dauer der Operation hängt von der Komplexität der tiefen Läsionen ab, insbesondere von der Durchführung mehrerer zusätzlicher Eingriffe am Rektum, am Harnleiter, an der Vagina oder an der Blase. Eine Operation bei Endometriose des Sakralgeflechts umfasst in einem einzigen Operationsschritt mehrere Eingriffe, die jeweils sehr komplex sind.
Die Dauer einer solchen Operation kann zwischen 2 und 8 Stunden betragen.
Es ist wichtig zu verstehen, dass es manchmal unmöglich ist, bei der Entfernung großer Endometrioseknoten aus den Parametern bestimmte Nerven zu erhalten, insbesondere die feinsten. Wenn diese kleinen Nerven geopfert werden, kann dies zu zumindest vorübergehenden Störungen der Blasen- und Rektalfunktion führen.
In einigen Fällen, in denen die Endometriose beide Parameter betrifft, sind wir gezwungen, eine vollständige Resektion auf der Seite durchzuführen, auf der die Krankheit am aggressivsten erscheint, und den minimalen Eingriff auf der weniger betroffenen Seite vorzunehmen, um eine vollständige Denervierung der Blase, des Rektums oder der Vagina zu vermeiden. Während die Opferung kleinkalibriger Beckennerven einseitig in Betracht gezogen werden kann, muss die Operation großkalibriger Nerven wie des Ischias- oder Obturatoriusnervs so konservativ wie möglich sein, um das Auftreten größerer motorischer oder sensibler Störungen zu vermeiden.
Der Krankenhausaufenthalt dauert zwischen 3 und 7 Tagen, je nach Art der durchgeführten Operation und den postoperativen Nachwirkungen. Die Genesung verläuft schneller, wenn bei der Operation keine Nähte am Rektum oder an den Harnleitern gesetzt werden.
Die postoperativen Folgen können von mehreren unmittelbaren Komplikationen geprägt sein, die vor der Operation klar dargestellt werden müssen :
Die willkürliche Entleerung der Blase erfolgt durch einen Befehl, der von den splanchnischen Nerven auf die Blase übertragen wird. Die Splanchnusnerven sind bilateral, aber ihre Beteiligung (Dominanz) kann unausgewogen sein. Sie können sowohl durch den Endometrioseknoten (Infiltration, Kompression, Reizung, in diesem Fall gehen die Symptome der Operation voraus) als auch durch den chirurgischen Eingriff beeinträchtigt werden. Bei der Operation können die sehr empfindlichen Splanchnusnerven en bloc mit dem Knoten entfernt oder durchtrennt werden.
Selbst wenn sie erhalten bleiben, können die Splanchnusnerven infolge der Wärmeentwicklung durch die zur Koagulation der Gefäße eingesetzten Energien beeinträchtigt oder während des Sezierens gedehnt werden, was zu einer Neuropraxie führen kann. Der Begriff Neuropraxie wird verwendet, um eine mittelschwere Nervenverletzung zu beschreiben, die zu einer vorübergehenden Beeinträchtigung der Nervenfunktion führt, und entspricht einem vorübergehenden Verlust der Myelinscheide des Nervs ohne eine damit verbundene axonale Schädigung. Diese Demyelinisierung führt zu einer Verlangsamung der Leitungsgeschwindigkeit des elektrischen Impulses innerhalb des Nervs und damit zu einer Beeinträchtigung der Informationsübertragung durch den Nerv.
Die Prognose dieser Beeinträchtigungen ist günstig mit einer vollständigen Erholung meist innerhalb weniger Wochen oder Monate, die mit der Rückbildung der Myelinscheide zusammenhängt. Das klinische Ergebnis ist die Schwierigkeit, die Blase zu entleeren, in der ständig eine unterschiedliche Menge an Urin gespeichert wird. Wenn die Urinmenge, die am Ende einer Blasenentleerung in der Blase verbleibt (postmiktionaler Restharn oder PMR), 100 ml übersteigt, müssen die Patientinnen kleine Blasenkatheter verwenden, um die Blase mehrmals täglich (in der Regel 5- bis 6-mal) zu festen Zeiten und nach dem Versuch einer willentlichen Blasenentleerung zu entleeren. Die Blasenfunktion verbessert sich allmählich im Laufe von 4-6 Wochen nach der Operation und die Selbstkatheterisierung kann eingestellt werden, wenn die PMR konstant unter 100 ml liegt.
Wenn Selbstkatheterisierung indiziert ist, wird sie vor der Entlassung aus der Klinik erlernt. Die Patientinnen werden aufgefordert, regelmäßig die durch Katheterisierung entleerten Volumina zu notieren (Miktionskalender) und diese dem Chirurgen mitzuteilen.
Die Häufigkeit einer Blasenatonie, die einen systematischen Selbstkatheterismus erfordert, liegt bei der Entlassung aus der Klinik bei etwa 25% und sinkt ein Jahr nach der Operation auf etwa 5%. Die Erholung der Blasenfunktion wird durch die Rückbildung der operationsbedingten Neuropraxie, Ödeme und lokalen Entzündungen erklärt.
Diese Schmerzen sind der klinische Ausdruck von Nervenreizungen, Nervenödemen oder Neuropraxie der somatischen Nerven und äußern sich in Form von elektrischen Entladungen, Kribbeln oder schmerzhaften Empfindungen, die durch minimale Reize (Berührung der Kleidung) ausgelöst werden.
Diese Symptome erfordern eine spezielle Behandlung mit Medikamenten, die in die Nervenübertragung eingreifen, wie Pregabalin, Amitriptylin, Gabapentin, die über mehrere Wochen oder Monate verabreicht werden.
Diese Symptome sind ein Jahr nach der Operation in etwa 17% der Fälle vorhanden.
Die langfristigen Daten sind ermutigend, sowohl in Bezug auf die klinische Verbesserung als auch auf die Fruchtbarkeit. Es ist wichtig zu beachten, dass Frauen mit einer tiefen Endometriose, bei der der Plexus sacralis oder der Ischiasnerv beteiligt sind, seltener eine damit verbundene Schädigung der Eierstöcke oder Eileiter aufweisen. Dies könnte die sehr hohen Schwangerschafts- (77%) und postoperativen Geburtenraten erklären, wobei es in der Hälfte der Fälle zu spontanen Empfängnissen kommt.
Diese Information soll die Patientinnen zu einer chirurgischen Behandlung ermutigen, auch in einer Situation, in der eine Schwangerschaft angestrebt wird. Die wissenschaftlichen Daten erlauben es nämlich nicht, in dieser Situation der In-vitro-Fertilisation den Vorzug zu geben, die zudem die Operation verzögert und sie durch das weitere Wachstum der Läsionen technisch komplexer macht.
20-25
Patientinnen mit Plexus sacralis-Befall jährlich operiert
82,7%
Patienten mit Plexus sacralis haben auch eine schwere rektale Verletzung.
47%
Patientinnen mit einer Schädigung des Sakralplexus haben auch eine Schädigung des Harntrakts.
Bibliografie
Roman, Merlot et al. JMIG 2020
Das IFEM Endo, ein Zentrum, das auf die Behandlung von Endometriose und komplexen Formen der Krankheit spezialisiert ist, begleitet Sie auf Ihrem Weg zur Behandlung der Endometriose des Sakralgeflechts.
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