Le 100ème article scientifique publié par notre équipe IFEMEndo Lire
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Juin 2021 : Premières patientes traitées à l'IFEM Endo par HIFU pour une endométriose rectale
L’endométriose profonde peut affecter les plexus sacrés, notamment lorsqu’elle gagne l’espace situé latéralement au vagin et au rectum, nommé également le paramètre. Le plexus sacré est localisé dans la partie latérale, externe et profonde du paramètre, au contact de la paroi pelvienne. Une endométriose du paramètre infiltre souvent non seulement le plexus sacré, mais également le vagin, le rectum, les uretères ou même la vessie.
Les nodules d’endométriose profonde du paramètre peuvent comprimer, engainer ou infiltrer des structures nerveuses de large diamètre comme les racines sacrées, le nerf sciatique, le nerf obturateur ou le nerf pudendal, ainsi que des structures nerveuses fines tels que les nerfs splanchniques, les nerfs hypogastriques, les plexus hypogastriques inférieurs et supérieurs.
Il existe 2 types de nodules du paramètre :
Les nodules d’endométriose profonde des plexus sacrés peuvent être responsables de plusieurs symptômes spécifiques, notamment au moment des règles :
Ce type de présentation clinique de l’endométriose est rare et souvent méconnu par les praticiens. Par conséquent ces symptômes sont initialement rarement attribués à l’endométriose, mais plutôt à des causes rhumatologiques, ostéo-articulaires ou musculaires.
Le plexus sacré est composé de nerfs sensitifs et moteurs. Certains nerfs moteurs sont appelés « somatiques » car ils gèrent la réponse motrice volontaire des fibres musculaires squelettiques, des membres inférieurs, des fesses ou du bassin. D’autres sont appelés « végétatifs » car ils interviennent dans la contraction autonome (involontaire) des organes du pelvis et de l’abdomen (rectum, colon, vessie), des corps érectiles, des glandes génitales et cutanées, ou des vaisseaux.
L’innervation somatique (fig 4) du pelvis provient des nerfs ou des racines issues de la moelle épinière, soit à partir de la zone lombaire (notés par L, de 1 à 5) soit de la zone sacrée (S, de 1 à 4 ou 5). Les racines sortent du rachis par les trous vertébraux et s’interconnectent dans des structures ramifiées, également appelés « plexus » : lombaire et sacré.
Le plexus sacré (fig 5) est formé par la dernière racine lombaire (L5) et les racines S1, S2, S3 et S4 ou S5. Ces racines nerveuses comprennent des fibres afférentes (l’information recueillie en périphérie est dirigée vers la moelle épinière et vers le cerveau) et efférentes (l’information est envoyée vers les muscles) participant à la perception sensitive et aux mouvements volontaires des membres inférieurs.
Les racines sacrées se situent dans la partie postérieure du pelvis, entre le sacrum et la paroi latérale du pelvis, devant le muscle piriforme (fig 6). Elles convergent et donnent naissance à des nerfs de plus gros calibre (de 4 mm à 1 cm) :
Enfin, des fibres principalement végétatives, issues de S2, S3 et S4, de petit calibre (d’ordre de 1-2 mm) s’interconnectent pour former un réseau en toile d’araignée, situé en profondeur du paramètre, en latéral du rectum et au-dessous de l’uretère : le plexus hypogastrique inférieur. A partir de cette toile d’araignée naissent des nerfs très fins qui gagnent la vessie, le fond du vagin et le rectum : les nerfs splanchniques. Les nerfs splanchniques contrôlent la vidange vésicale volontaire, la fonction du sphincter interne de l’urètre mais influencent également la mobilité rectale ainsi que les fonctions sexuelles.
Le plexus hypogastrique inférieur reçoit également les nerfs hypogastriques, dont le diamètre avoisine 1-2 mm qui sont impliqués, entre autres, dans la sensation de plénitude vésicale.
À proximité du nerf sciatique chemine le nerf obturateur, qui nait à partir du plexus lombaire (L2, L3 et L4), qui permet le mouvement des muscles adducteurs de la cuisse qui déplacent la cuisse vers la ligne médiane du corps (rapprochement des cuisses), et assure la sensibilité de la face médiale de la cuisse.
L’anatomie des nerfs pelviens explique la localisation des douleurs, des troubles de la motilité et de la fonction des organes pelviens en cas d’atteinte du plexus sacré, ou des nerfs sciatique, obturateur et pudendal.
La chirurgie des nodules d’endométriose du plexus sacré ne peut pas être envisagée sans un bilan préopératoire minutieux.
L’IRM est l’examen de référence, indispensable, obligatoire, qui permet au chirurgien de visualiser en 3 dimensions la localisation, les dimensions, les limites et le volume du nodule d’endométriose. Il précise l’atteinte des organes voisins (rectum, uretère, vessie, vagin, muscle piriforme) et permet de planifier une intervention, avec la participation d’une équipe multidisciplinaire.
Le bilan urodynamique apprécie la fonction de la vessie, et permet d’identifier des signes d’atteinte des nerfs à destination vésicale. Nous réservons cet examen aux patientes présentant des symptômes évidents d’altération de la fonction vésicale, où nous suspectons une vidange incomplète de la vessie qui justifierait la mise en place d’un programme d’auto-sondages avant la chirurgie.
La manométrie ano-rectale explore la fonction du rectum. En pratique nous ne la réalisons jamais avant la chirurgie, et nous la réservons aux patientes qui présentent des troubles défécatoires persistants après la chirurgie.
Pour savoir plus sur les techniques chirurgicales utilisées pour l’exérèse des nodules d’endométrioses du plexus sacré et des nerfs sciatiques, nous vous proposons de consulter l’article publié en 2020 par notre équipe et disponible en accès libre :
La durée de la chirurgie dépend de la complexité des lésions profondes, notamment de la réalisation de plusieurs gestes complémentaires sur le rectum, l’uretère, le vagin ou la vessie. Une intervention pour une endométriose des plexus sacrés inclut, lors d’un seul temps opératoire, plusieurs interventions qui sont chacune d’une grande complexité.
La durée d’une telle chirurgie peut varier de 2 à 8h.
Il est important de comprendre qu’il est parfois impossible de préserver certains nerfs lors des exérèses des nodules volumineux d’endométriose des paramètres, notamment les plus fins. Le sacrifice de ces petits nerfs peut entrainer des troubles, au moins temporaires, de la fonction vésicale et rectale.
Dans certains cas néanmoins, lorsque l’endométriose concerne les deux paramètres, nous sommes obligés de réaliser une résection complète du côté où la maladie semble la plus agressive et de réaliser le geste minimal du côté le moins atteint afin d’éviter la dénervation complète de la vessie, du rectum ou du vagin. Tandis que le sacrifice de nerfs pelviens de petit calibre peut être envisagé de façon unilatérale, la chirurgie des nerfs de grand calibre tels que le nerf sciatique ou obturateur doit être la plus conservatrice possible afin d’éviter l’apparition de troubles moteurs ou sensitifs majeurs.
La durée de l’hospitalisation varie de 3 à 7 jours, en fonction du type de chirurgie réalisée et des suites postopératoires. La récupération est plus rapide si la chirurgie ne comporte pas de suture du rectum ou des uretères.
Les suites postopératoires peuvent être marquées par plusieurs complications immédiates, qui doivent être clairement présentées avant la chirurgie :
La vidange volontaire de la vessie est réalisée grâce à une commande transmise à la vessie par les nerfs splanchniques. Les nerfs splanchniques sont bilatéraux, mais leur participation (dominance) peut être déséquilibrée. Ils peuvent être affectés aussi bien par le nodule d’endométriose (infiltration, compression, irritation, dans ce cas les symptômes précédent la chirurgie) que par le geste chirurgical. Lors de la chirurgie, les nerfs splanchniques, très fragiles, peuvent être enlevés en bloc avec le nodule ou être sectionnés.
Même lorsqu’ils sont conservés, les nerfs splanchniques peuvent être affectés suite à la diffusion de la chaleur dégagée par les énergies utilisées pour la coagulation des vaisseaux, ou bien étirés pendant la dissection, ce qui peut conduire à une neuropraxie. Le terme de neuropraxie est employé pour décrire une lésion nerveuse modérée entraînant une altération temporaire du fonctionnement du nerf et correspond à une perte temporaire de la gaine de myéline du nerf, sans aucune lésion axonale associée. Cette démyélinisation entraîne un ralentissement de la vitesse de conduction de l’impulsion électrique au sein du nerf, et par conséquent une altération de la transmission des informations à travers le nerf.
Le pronostic de ces atteintes est favorable avec une récupération complète le plus souvent en quelques semaines ou mois, liée à la réformation de la gaine de myéline. Le résultat clinique est la difficulté à vider la vessie, qui conserve en permanence une quantité variable d’urine. Si le volume d’urine qui reste dans la vessie à la fin d’une miction (résidu post mictionnel ou RPM) dépasse 100ml, les patientes doivent utiliser des petites sondes vésicales pour vider la vessie plusieurs fois par jour (en général 5 ou 6 fois), à des heures fixes, et après avoir tenté une miction volontaire. La fonction vésicale s’améliore progressivement, au cours de 4-6 semaines postopératoires, et les auto-sondages peuvent être arrêtés lorsque le RPM devient constamment inférieur à 100 ml.
Lorsque les auto-sondages sont indiqués, leur apprentissage est réalisé avant la sortie de la clinique. Les patientes sont invitées à noter régulièrement les volumes évacués par sondage (calendrier mictionnel) et de les communiquer au chirurgien.
La fréquence de l’atonie vésicale nécessitant des auto-sondages systématiques est d’environ 25% au moment de la sortie de la clinique, et diminue à environ 5% un an après la chirurgie. La récupération de la fonction vésicale est expliquée par la régression de la neuropraxie, de l’œdème et de l’inflammation locale dues à la chirurgie.
Ces douleurs sont l’expression clinique de l’irritation, de l’œdème des nerfs ou de la neuropraxie des nerfs somatiques, et se manifestent par des décharges électriques, des fourmillements, ou des sensations douloureuses déclenchées par des stimulations minimes (contact avec les vêtements).
Ces symptômes nécessitent une prise en charge spécifique, par des médicaments qui interfèrent avec la transmission nerveuse, comme la prégabaline, l’amitriptyline, la gabapentine qui sont administrés pendant plusieurs semaines ou mois.
Ces symptômes sont présents dans environ 17% des cas à un an après la chirurgie.
Les données à long terme sont encourageantes, aussi bien en termes d’amélioration clinique que de fertilité. Il est important de noter que les femmes souffrant d’une endométriose profonde impliquant le plexus sacré ou le nerf sciatique présentent plus rarement des atteintes ovariennes ou tubaires associées. Ceci pourrait expliquer les taux de grossesses (77%) et de naissances postopératoires très élevés, avec des conceptions spontanées dans la moitié des cas.
Cette information doit encourager les patientes à une prise en charge chirurgicale, même dans une situation de recherche de grossesse. En effet, les données scientifiques ne permettent pas de privilégier la fécondation in vitro dans cette situation, qui en outre retarde la chirurgie et la rend techniquement plus complexe de par la poursuite de la croissance des lésions.
20-25
patientes avec atteintes des plexus sacrés opérées tous les ans
82,7%
des patientes avec une atteintes des plexus sacrés ont également une lésion rectale sévère
47%
des patientes avec une atteinte des plexus sacrés ont également une lésion de l'appareil urinaire
Bibliographie
Roman, Merlot et al. JMIG 2020
L’IFEM Endo, centre spécialisé dans la prise en charge de l’endométriose et des formes complexes de la maladie, vous accompagne lors de votre parcours de soins de l’endométriose des plexus sacrés.
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