Перейти к содержанию

Гинекологическая хирургия
эндометриоз

Эндометриоз - это гинекологическое заболевание

В своей начальной форме эндометриоз - это гинекологическое заболевание с несколькими преимущественными локализациями: брюшина мешка Дугласа (между маткой и прямой кишкой), везико-маточный мешок (между мочевым пузырем и маткой), маточно-крестцовые связки (фиброзные ленты, прикрепляющие матку к спине на уровне крестцовой кости), широкие связки (расположены ниже яичников и маточных труб), яичники и фаллопиевы трубы.

смотреть видео лапароскопии
Лечение эндометриозных поражений
Глубокие очаги эндометриоза
Эндометриоз яичников
Операция по удалению эндометриомы
Выбор метода хирургического лечения эндометриомы

Лечение эндометриозных поражений

Эти поражения лечатся путем иссечения. При иссечении удаляются инфильтрированные болезнью участки, иногда жертвуются некоторые анатомические структуры, например маточно-крестцовые или круглые связки. Иссечение может проводиться с помощью ножниц, ультразвука, плазменной энергии или лазера.

Видео: Иссечение эндометриоза связок УС и культи Дугласа
Видео: Иссечение эндометриоза малого таза

Если очаги эндометриоза имеют размер миллиметра и толщину менее 1 мм, их можно уничтожить с помощью вапоризации или абляции, используя электрический ток, плазменную энергию или лазер. Принцип вапоризации заключается в исчезновении очагов поражения, которые превращаются в дым. Этот метод не подходит для более глубоких поражений, так как разрушается только поверхностная часть.

Глубокие очаги эндометриоза

Глубокие очаги эндометриоза по внешнему виду напоминают айсберги: верхняя часть видна внутри таза (то есть видна при лапароскопии), а большая часть скрыта глубоко внизу (видна только при глубокой диссекции).

При глубоком развитии узелки эндометриоза ведут себя так же, как некоторые доброкачественные опухоли, проникая в близлежащие органы, такие как влагалище, мочеточники или прямая кишка.

При проникновении во влагалище очаги эндометриоза видны при помощи спекулятора и могут быть прощупаны при простом влагалищном ощупывании. Их удаление предполагает удаление фрагмента влагалища с последующим ушиванием рассасывающимися швами.

Смотреть видео
Смотреть видео

Эндометриоз яичников

Эндометриоз может поражать яичники в виде эндометриозных кист, известных как "эндометриомы ". В отличие от других видов доброкачественных кист, эндометриомы имеют точку возникновения на поверхности яичника, из которой киста инвагинирует в яичник, как гусеница в яблоко. Эта точка инвагинации обычно (95%) прилегает к соседним органам. 

Мобилизация яичника во время операции приводит к разрыву спаек и немедленному открытию эндометриомы. Эндометриомы заполнены характерной вязкой жидкостью шоколадного цвета, содержащей разложившуюся кровь и клеточные остатки. Эта жидкость является благоприятной средой для развития бактерий, что объясняет, почему эндометриомы могут превращаться в абсцессы либо спонтанно, либо после пункции.

Разрыв кисты эндометриомы Эндометриоз
Рис1: лапароскопический вид жидкости, содержащейся в эндометриоме
Эндометриома с точкой инвагинации
Рис. 2: схема, показывающая места прикрепления эндометриомы к соседним органам

Стенка эндометриомы состоит из 2 отдельных слоев:

  • Внутри - тонкий слой клеток эндометрия, которые, накапливая жидкость, содержащуюся в кисте, отвечают за ее прогрессирование и, возможно, рецидив.
  • Снаружи - более толстый слой (около 1 мм) фиброза, который сильно прилипает к нижележащей ткани яичника. Отсутствие плоскости расщепления и даже четкой границы при микроскопии означает, что здоровая ткань яичника может быть повреждена при надавливании на этот слой фиброза.    
Эндометриозная киста яичника
Рис. 3: микроскопическое изображение стенки эндометриомы

Операция по удалению эндометриомы

Операция по удалению эндометриомы может быть выполнена в соответствии с 4 основными принципами:

  • Цистэктомия, при которой удаляется стенка кисты, т.е. ее фиброзный слой. При этом неизменно удаляется часть ткани, лежащей в основе яичника, что приводит к переменному уменьшению запаса фолликулов в оперированном яичнике.
  • Абляция или вапоризация- разрушение слоя ткани эндометрия in situ, без попытки отделить слой фиброзной ткани. Абляция проводится с использованием энергии (лазерной или плазменной), которая не распространяет тепло глубоко вниз (таким образом, защищая нижележащую ткань яичника).
  • Склеротерапия или алкоголизация - еще один вариант абляции. Спирт 95° вводится внутрь кисты и оставляется на 10-15 минут, чтобы разрушить внутренний слой эндометрия, не затрагивая нижележащую ткань яичника.
  • Пункция-аспирация или простое дренирование эндометриомы могут быть выполнены у женщин с уже нарушенным овариальным резервом, когда хирург хочет минимизировать воздействие хирургических процедур на яичники. Эта методика обычно выполняется перед послеоперационным ведением экстракорпорального оплодотворения, чтобы облегчить пункцию ооцитов. Однако при этом наблюдается 100-процентный процент рецидивов, поэтому эту процедуру следует зарезервировать практически только для этого случая.
Плазменно-энергетическая абляция эндометриомы
Посмотрите видео о хирургических методах

Выбор метода хирургического лечения эндометриомы

Операция по удалению эндометриомы - идеальный пример индивидуального подхода к пациенту.

Конференция по лечению эндометриомы

Выбор хирургической техники зависит от нескольких параметров:

  • Возраст пациентки : чем моложе пациентка, тем менее агрессивной будет предлагаемая операция на яичниках, предпочтение отдается склеротерапии и вапоризации.
  • Желание забеременеть: стремление сохранить овариальный резерв рекомендует больше методов вапоризации
  • Овариальный резерв: удовлетворительный овариальный резерв позволяет использовать цистэктомию, в то время как при нарушенном овариальном резерве рекомендуется простое дренирование.
  • При наличии абсолютных показаний к экстракорпоральному оплодотворению (разрушенные или отсутствующие маточные трубы, измененные показатели спермограммы) рекомендуется простое дренирование, чтобы максимально сохранить овариальный резерв.
  • Преклонный возраст (>40 лет) иотсутствие желания забеременеть: цистэктомия или даже частичная оофорэктомия - наиболее подходящие методы, чтобы снизить риск рецидива.
  • Размер кисты: в случае больших эндометриом (>7 см) цистэктомия может быть очень вредной, а вапоризация технически очень сложна. По этой причине большие эндометриомы лучше всего лечить с помощью склеротерапии или комбинации склеротерапии и вапоризации.

Выбор хирургической техники обсуждается во время предоперационной консультации, но окончательное решение принимается с учетом пожеланий пациента.

В большинстве случаев перед операцией проводится оценка овариального резерва, чтобы не пропустить недостаточность яичников.

У молодых одиноких женщин с большими, двусторонними или рецидивирующими эндометриомами перед операцией обычно рассматривается вопрос о сохранении фертильности путем замораживания яйцеклеток.

Несмотря на проведенную операцию, эндометриомы рецидивируют примерно у 30% женщин в течение 2 лет, если менструация сохраняется. В большинстве случаев это не рецидивы как таковые, а появление новых кист после овуляции. Блокирование овуляции путем постоянного приема таблеток снижает риск рецидива в 3 раза.

Для женщин, желающих забеременеть, период естественного зачатия обычно ограничивается 9-12 месяцами после возобновления менструации, чтобы добиться оптимального соотношения между вероятностью зачатия и риском рецидива.

Эндометриоз
гинекологический
в цифрах

75%

Женщины, прооперированные по поводу эндометриомы методом плазменно-энергетической вапоризации или цистэктомии, беременеют через 3 года после операции

50%

Беременность после операции является естественной

30%

количество рецидивов в 24 месяца у женщин, не принимающих противозачаточные таблетки

НАУЧНЫЕ СТАТЬИ ПО ХИРУРГИИ ЭНДОМЕТРИОЗА ЯИЧНИКОВ, ОПУБЛИКОВАННЫЕ ЭНДОХИРУРГАМИ IFEM :

1: Roman H, Chanavaz-Lacheray I, Mircea O, Berby B, Dehan L, Braund S, Verspyck E, Puscasiu L. Large ovarian endometriomas are associated with high pre-operative anti-Müllerian hormone concentrations. Reprod Biomed Online. 2020 Sep 11:S1472-6483(20)30513-7. doi: 10.1016/j.rbmo.2020.09.008. Epub ahead of print. PMID: 33060013.
2: Darwish B, Roman H. When Opportunity Knocks, Grab Your Chance: Shall Ablation Be Rehabilitated in the Treatment of Endometrioma? J Minim Invasive Gynecol. 2020 Aug 20:S1553-4650(20)30386-1. doi: 10.1016/j.jmig.2020.08.007. Epub ahead of print. PMID: 32828900.
3: Pluchino N, Roman H. Oocyte vitrification offers more space for a tailored surgical management of endometriosis. Reprod Biomed Online. 2020 Nov;41(5):753-755. doi: 10.1016/j.rbmo.2020.07.012. Epub 2020 Jul 18. PMID: 32819840.
4: Roman H. Laparoscopic Sclerotherapy of Large Endometriomas: Is It a Reasonable Approach? J Minim Invasive Gynecol. 2020 Sep-Oct;27(6):1223-1224. doi: 10.1016/j.jmig.2020.05.011. Epub 2020 May 22. PMID: 32446970.
5: Roman H, Chanavaz-Lacheray I; l’équipe Rouendométriose. Le Centre expert de diagnostic et de prise en charge multidisciplinaire de l’endométriose de Rouen : une expérience pilote française [The Rouen Expert center in the diagnosis and multidisciplinary management of endometriosis: A French pilot experiment]. Gynecol Obstet Fertil Senol. 2018 Jul-Aug;46(7-8):563-569. French. doi: 10.1016/j.gofs.2018.06.006. Epub 2018 Jun 22. PMID: 29937108.
6: Roman H. Endometriosis surgery and preservation of fertility, what surgeons should know. J Visc Surg. 2018 Jun;155 Suppl 1:S31-S36. doi: 10.1016/j.jviscsurg.2018.03.002. Epub 2018 Apr 27. PMID: 29709485.
7: Roman H, Ballester M, Loriau J, Canis M, Bolze PA, Niro J, Ploteau S, Rubod C, Yazbeck C, Collinet P, Rabischong B, Merlot B, Fritel X. Synthèse des stratégies et prise en charge chirurgicale de l’endométriose, RPC Endométriose CNGOF-HAS [Strategies and surgical management of endometriosis: CNGOF-HAS Endometriosis Guidelines]. Gynecol Obstet Fertil Senol. 2018 Mar;46(3):326-330. French. doi: 10.1016/j.gofs.2018.02.020. Epub 2018 Mar 9. PMID: 29526793.
8: Chauvet P, Roman H, Gremeau AS, Canis M, Bourdel N. Prise en charge des endométriomes [Management of endometrioma]. Presse Med. 2017 Dec;46(12 Pt 1):1173-1183. French. doi: 10.1016/j.lpm.2017.10.004. Epub 2017 Nov 22. PMID: 29174658.
9: Stochino-Loi E, Darwish B, Mircea O, Touleimat S, Millochau JC, Abo C, Angioni S, Roman H. Does preoperative antimüllerian hormone level influence postoperative pregnancy rate in women undergoing surgery for severe endometriosis? Fertil Steril. 2017 Mar;107(3):707-713.e3. doi: 10.1016/j.fertnstert.2016.12.013. Epub 2017 Jan 12. PMID: 28089574.
10: Mircea O, Puscasiu L, Resch B, Lucas J, Collinet P, von Theobald P, Merviel P, Roman H. Fertility Outcomes After Ablation Using Plasma Energy Versus Cystectomy in Infertile Women With Ovarian Endometrioma: A Multicentric Comparative Study. J Minim Invasive Gynecol. 2016 Nov-Dec;23(7):1138-1145. doi: 10.1016/j.jmig.2016.08.818. Epub 2016 Aug 20. PMID: 27553184.
11: Motte I, Roman H, Clavier B, Jumeau F, Chanavaz-Lacheray I, Letailleur M, Darwish B, Rives N. In vitro fertilization outcomes after ablation of endometriomas using plasma energy: A retrospective case-control study. Gynecol Obstet Fertil. 2016 Oct;44(10):541-547. doi: 10.1016/j.gyobfe.2016.08.008. Epub 2016 Sep 21. PMID: 27665252.
12: Roman H. Politique de FIV systématique chez les patientes avec une endométriose profonde sévère et désir de grossesse : un support scientifique trop fragile pour des dommages collatéraux trop sévères [The policy of systematic first line IVF in patients with severe deep endometriosis and pregnancy intention: A thin scientific support with severe collateral damages]. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris). 2016 Mar;45(3):211-3. French. doi: 10.1016/j.jgyn.2016.01.005. Epub 2016 Feb 18. PMID: 26900140.
13: Roman H, Quibel S, Auber M, Muszynski H, Huet E, Marpeau L, Tuech JJ. Recurrences and fertility after endometrioma ablation in women with and without colorectal endometriosis: a prospective cohort study. Hum Reprod. 2015 Mar;30(3):558-68. doi: 10.1093/humrep/deu354. Epub 2015 Jan 7. PMID: 25574030.
14: Roman H, Bubenheim M, Auber M, Marpeau L, Puscasiu L. Antimullerian hormone level and endometrioma ablation using plasma energy. JSLS. 2014 Jul- Sep;18(3):e2014.00002. doi: 10.4293/JSLS.2014.00002. PMID: 25392649; PMCID: PMC4208885.
15: Roman H, Auber M, Bourdel N, Martin C, Marpeau L, Puscasiu L. Postoperative recurrence and fertility after endometrioma ablation using plasma energy: retrospective assessment of a 3-year experience. J Minim Invasive Gynecol. 2013 Sep-Oct;20(5):573-82. doi: 10.1016/j.jmig.2013.02.016. Epub 2013 Jun 10. PMID: 23759693.
16: Bourdel N, Roman H, Mage G, Canis M. Chirurgie des endométriomes ovariens: de la physiopathologie à la prise en charge pratique pré-, per- et postopératoire [Surgery for the management of ovarian endometriomas: from the physiopathology to the pre-, peri- and postoperative treatment]. Gynecol Obstet Fertil. 2011 Dec;39(12):709-21. French. doi: 10.1016/j.gyobfe.2011.07.051. Epub 2011 Nov 10. PMID: 22079743.
17: Mokdad C, Auber M, Vassilieff M, Diguet A, Bourdel N, Marpeau L, Roman H. Évaluation par échographie tridimensionnelle de la réduction du volume des ovaires après kystectomie des endométriomes [Assessment of ovarian volume reduction with three-dimensional ultrasonography after cystectomy for endometrioma]. Gynecol Obstet Fertil. 2012 Jan;40(1):4-9. French. doi: 10.1016/j.gyobfe.2011.07.038. Epub 2011 Oct 20. PMID: 22019254.
18: Roman H, Auber M, Mokdad C, Martin C, Diguet A, Marpeau L, Bourdel N. Ovarian endometrioma ablation using plasma energy versus cystectomy: a step toward better preservation of the ovarian parenchyma in women wishing to conceive. Fertil Steril. 2011 Dec;96(6):1396-400. doi: 10.1016/j.fertnstert.2011.09.045. Epub 2011 Oct 22. PMID: 22019124.
19: Auber M, Bourdel N, Mokdad C, Martin C, Diguet A, Marpeau L, Roman H. Ultrasound ovarian assessments after endometrioma ablation using plasma energy. Fertil Steril. 2011 Jun 30;95(8):2621-4.e1. doi: 10.1016/j.fertnstert.2011.04.090. Epub 2011 May 31. PMID: 21621773.
20: Roman H, Pura I, Tarta O, Mokdad C, Auber M, Bourdel N, Marpeau L, Sabourin Vaporization of ovarian endometrioma using plasma energy: histologic findings of a pilot study. Fertil Steril. 2011 Apr;95(5):1853-6.e1-4. doi: 10.1016/j.fertnstert.2010.11.038. Epub 2010 Dec 17. PMID: 21168130.
21: Roman H, Tarta O, Pura I, Opris I, Bourdel N, Marpeau L, Sabourin JC. Direct proportional relationship between endometrioma size and ovarian parenchyma inadvertently removed during cystectomy, and its implication on the management of enlarged endometriomas. Hum Reprod. 2010 Jun;25(6):1428-32. doi: 10.1093/humrep/deq069. Epub 2010 Apr 8. PMID: 20378613.

Обратитесь за помощью к специалисту по гинекологическому эндометриозу

IFEM Endo, центр, специализирующийся на лечении эндометриоза и сложных форм заболевания, окажет вам поддержку на протяжении всего курса лечения гинекологического эндометриоза.

Свяжитесь с нами

Последнее обновление: Tue 2, 2021 @ 12:15