Junio 2021: Primeras pacientes tratadas en IFEM Endo con HIFU para endometriosis rectal
En su forma inicial, la endometriosis es una enfermedad ginecológica con varias localizaciones preferentes: el peritoneo del fondo de saco de Douglas (entre el útero y el recto), y el fondo de saco vesico-uterino (entre la vejiga y el útero), los ligamentos uterosacros (bandas fibrosas que unen el útero a la espalda, a la altura del hueso sacro), los ligamentos anchos (situados bajo los ovarios y las trompas de Falopio), los ovarios y las trompas de Falopio.
Estas lesiones se tratan mediante escisión. La escisión consiste en extirpar las zonas infiltradas por la enfermedad, sacrificando a veces ciertas estructuras anatómicas, como los ligamentos uterosacros o redondos. La escisión puede realizarse con tijeras, ultrasonidos, energía plasmática o láser.
Cuando tienen un tamaño milimétrico y un grosor inferior a 1 mm, las lesiones de endometriosis también pueden destruirse mediante vaporización o ablación, utilizando corriente eléctrica, energía de plasma o láser. El principio de la vaporización es la desaparición de las lesiones, que se transforman en humo. Esta técnica no es adecuada para las lesiones más profundas, ya que sólo se destruirá la parte superficial.
Las lesiones de endometriosis profunda tienen un aspecto similar al de los icebergs: una parte superior visible en el interior de la pelvis (es decir, visible por laparoscopia), y una parte mayor oculta en profundidad (sólo visible durante la disección profunda).
En su desarrollo profundo, los nódulos de endometriosis se comportan de forma similar a ciertos tumores benignos, infiltrándose en órganos cercanos como la vagina, los uréteres o el recto.
Cuando se infiltran en la vagina, las lesiones de endometriosis son visibles con el espéculo y pueden palparse con un simple tacto vaginal. Su extirpación implica la extracción de un fragmento de vagina, seguida de sutura con puntos absorbibles.
La endometriosis puede afectar a los ovarios en forma de quistes endometriósicos, conocidos como "endometriomas ". A diferencia de otros tipos de quistes benignos, los endometriomas tienen un punto de origen en la superficie del ovario, a partir del cual el quiste invagina en el ovario, como una oruga en una manzana. Este punto de invaginación suele estar adherido (95%) a los órganos vecinos.
La movilización del ovario durante la intervención quirúrgica provoca la ruptura de las adherencias, con apertura inmediata de los endometriomas. Los endometriomas están llenos de un líquido viscoso característico de color chocolate que contiene sangre degradada y restos celulares. Este líquido es un medio favorable para el desarrollo de bacterias, lo que explica por qué los endometriomas son propensos a convertirse en abscesos, ya sea de forma espontánea o tras una punción.
La pared de un endometrioma tiene 2 capas distintas:
La cirugía del endometrioma puede realizarse según 4 principios fundamentales:
La cirugía del endometrioma es el ejemplo perfecto de atención individualizada al paciente.
La elección de la técnica quirúrgica depende de varios parámetros:
La elección de la técnica quirúrgica se discute durante la consulta preoperatoria, pero la decisión final respeta los deseos del paciente.
En la mayoría de los casos, se realiza una evaluación de la reserva ovárica antes de la intervención quirúrgica, para garantizar que no se pasa por alto la insuficiencia ovárica.
En las mujeres jóvenes y solteras con endometriomas grandes, bilaterales o recidivantes, se suele considerar la preservación de la fertilidad mediante la congelación de ovocitos antes de la cirugía.
A pesar de una intervención quirúrgica completa, los endometriomas reaparecen en alrededor del 30% de las mujeres, en un plazo de 2 años si persiste la menstruación. En la mayoría de los casos, no se trata de recidivas propiamente dichas, sino de la aparición de nuevos quistes tras la ovulación. El bloqueo de la ovulación mediante la toma de una píldora continua reduce 3 veces el riesgo de recidiva.
Para las mujeres que desean quedarse embarazadas, el periodo de concepción natural suele limitarse a los 9-12 meses posteriores al retorno de la menstruación, con el fin de lograr la mejor relación entre la probabilidad de concepción y el riesgo de recurrencia.
75%
de las mujeres operadas de endometriomas mediante vaporización de energía plasmática o cistectomía están embarazadas 3 años después de la intervención.
50%
de los embarazos tras cirugía son naturales
30%
de recurrencias a los 24 meses en mujeres que no toman la píldora
ARTÍCULOS CIENTÍFICOS SOBRE LA CIRUGÍA DE LA ENDOMETRIOSIS DE LOS OVARIOS PUBLICADOS POR LOS ENDOCIRUJANOS DEL IFEM :
1: Roman H, Chanavaz-Lacheray I, Mircea O, Berby B, Dehan L, Braund S, Verspyck E, Puscasiu L. Large ovarian endometriomas are associated with high pre-operative anti-Müllerian hormone concentrations. Reprod Biomed Online. 2020 Sep 11:S1472-6483(20)30513-7. doi: 10.1016/j.rbmo.2020.09.008. Epub ahead of print. PMID: 33060013.
2: Darwish B, Roman H. When Opportunity Knocks, Grab Your Chance: Shall Ablation Be Rehabilitated in the Treatment of Endometrioma? J Minim Invasive Gynecol. 2020 Aug 20:S1553-4650(20)30386-1. doi: 10.1016/j.jmig.2020.08.007. Epub ahead of print. PMID: 32828900.
3: Pluchino N, Roman H. Oocyte vitrification offers more space for a tailored surgical management of endometriosis. Reprod Biomed Online. 2020 Nov;41(5):753-755. doi: 10.1016/j.rbmo.2020.07.012. Epub 2020 Jul 18. PMID: 32819840.
4: Roman H. Laparoscopic Sclerotherapy of Large Endometriomas: Is It a Reasonable Approach? J Minim Invasive Gynecol. 2020 Sep-Oct;27(6):1223-1224. doi: 10.1016/j.jmig.2020.05.011. Epub 2020 May 22. PMID: 32446970.
5: Roman H, Chanavaz-Lacheray I; l’équipe Rouendométriose. Le Centre expert de diagnostic et de prise en charge multidisciplinaire de l’endométriose de Rouen : une expérience pilote française [The Rouen Expert center in the diagnosis and multidisciplinary management of endometriosis: A French pilot experiment]. Gynecol Obstet Fertil Senol. 2018 Jul-Aug;46(7-8):563-569. French. doi: 10.1016/j.gofs.2018.06.006. Epub 2018 Jun 22. PMID: 29937108.
6: Roman H. Endometriosis surgery and preservation of fertility, what surgeons should know. J Visc Surg. 2018 Jun;155 Suppl 1:S31-S36. doi: 10.1016/j.jviscsurg.2018.03.002. Epub 2018 Apr 27. PMID: 29709485.
7: Roman H, Ballester M, Loriau J, Canis M, Bolze PA, Niro J, Ploteau S, Rubod C, Yazbeck C, Collinet P, Rabischong B, Merlot B, Fritel X. Synthèse des stratégies et prise en charge chirurgicale de l’endométriose, RPC Endométriose CNGOF-HAS [Strategies and surgical management of endometriosis: CNGOF-HAS Endometriosis Guidelines]. Gynecol Obstet Fertil Senol. 2018 Mar;46(3):326-330. French. doi: 10.1016/j.gofs.2018.02.020. Epub 2018 Mar 9. PMID: 29526793.
8: Chauvet P, Roman H, Gremeau AS, Canis M, Bourdel N. Prise en charge des endométriomes [Management of endometrioma]. Presse Med. 2017 Dec;46(12 Pt 1):1173-1183. French. doi: 10.1016/j.lpm.2017.10.004. Epub 2017 Nov 22. PMID: 29174658.
9: Stochino-Loi E, Darwish B, Mircea O, Touleimat S, Millochau JC, Abo C, Angioni S, Roman H. Does preoperative antimüllerian hormone level influence postoperative pregnancy rate in women undergoing surgery for severe endometriosis? Fertil Steril. 2017 Mar;107(3):707-713.e3. doi: 10.1016/j.fertnstert.2016.12.013. Epub 2017 Jan 12. PMID: 28089574.
10: Mircea O, Puscasiu L, Resch B, Lucas J, Collinet P, von Theobald P, Merviel P, Roman H. Fertility Outcomes After Ablation Using Plasma Energy Versus Cystectomy in Infertile Women With Ovarian Endometrioma: A Multicentric Comparative Study. J Minim Invasive Gynecol. 2016 Nov-Dec;23(7):1138-1145. doi: 10.1016/j.jmig.2016.08.818. Epub 2016 Aug 20. PMID: 27553184.
11: Motte I, Roman H, Clavier B, Jumeau F, Chanavaz-Lacheray I, Letailleur M, Darwish B, Rives N. In vitro fertilization outcomes after ablation of endometriomas using plasma energy: A retrospective case-control study. Gynecol Obstet Fertil. 2016 Oct;44(10):541-547. doi: 10.1016/j.gyobfe.2016.08.008. Epub 2016 Sep 21. PMID: 27665252.
12: Roman H. Politique de FIV systématique chez les patientes avec une endométriose profonde sévère et désir de grossesse : un support scientifique trop fragile pour des dommages collatéraux trop sévères [The policy of systematic first line IVF in patients with severe deep endometriosis and pregnancy intention: A thin scientific support with severe collateral damages]. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris). 2016 Mar;45(3):211-3. French. doi: 10.1016/j.jgyn.2016.01.005. Epub 2016 Feb 18. PMID: 26900140.
13: Roman H, Quibel S, Auber M, Muszynski H, Huet E, Marpeau L, Tuech JJ. Recurrences and fertility after endometrioma ablation in women with and without colorectal endometriosis: a prospective cohort study. Hum Reprod. 2015 Mar;30(3):558-68. doi: 10.1093/humrep/deu354. Epub 2015 Jan 7. PMID: 25574030.
14: Roman H, Bubenheim M, Auber M, Marpeau L, Puscasiu L. Antimullerian hormone level and endometrioma ablation using plasma energy. JSLS. 2014 Jul- Sep;18(3):e2014.00002. doi: 10.4293/JSLS.2014.00002. PMID: 25392649; PMCID: PMC4208885.
15: Roman H, Auber M, Bourdel N, Martin C, Marpeau L, Puscasiu L. Postoperative recurrence and fertility after endometrioma ablation using plasma energy: retrospective assessment of a 3-year experience. J Minim Invasive Gynecol. 2013 Sep-Oct;20(5):573-82. doi: 10.1016/j.jmig.2013.02.016. Epub 2013 Jun 10. PMID: 23759693.
16: Bourdel N, Roman H, Mage G, Canis M. Chirurgie des endométriomes ovariens: de la physiopathologie à la prise en charge pratique pré-, per- et postopératoire [Surgery for the management of ovarian endometriomas: from the physiopathology to the pre-, peri- and postoperative treatment]. Gynecol Obstet Fertil. 2011 Dec;39(12):709-21. French. doi: 10.1016/j.gyobfe.2011.07.051. Epub 2011 Nov 10. PMID: 22079743.
17: Mokdad C, Auber M, Vassilieff M, Diguet A, Bourdel N, Marpeau L, Roman H. Évaluation par échographie tridimensionnelle de la réduction du volume des ovaires après kystectomie des endométriomes [Assessment of ovarian volume reduction with three-dimensional ultrasonography after cystectomy for endometrioma]. Gynecol Obstet Fertil. 2012 Jan;40(1):4-9. French. doi: 10.1016/j.gyobfe.2011.07.038. Epub 2011 Oct 20. PMID: 22019254.
18: Roman H, Auber M, Mokdad C, Martin C, Diguet A, Marpeau L, Bourdel N. Ovarian endometrioma ablation using plasma energy versus cystectomy: a step toward better preservation of the ovarian parenchyma in women wishing to conceive. Fertil Steril. 2011 Dec;96(6):1396-400. doi: 10.1016/j.fertnstert.2011.09.045. Epub 2011 Oct 22. PMID: 22019124.
19: Auber M, Bourdel N, Mokdad C, Martin C, Diguet A, Marpeau L, Roman H. Ultrasound ovarian assessments after endometrioma ablation using plasma energy. Fertil Steril. 2011 Jun 30;95(8):2621-4.e1. doi: 10.1016/j.fertnstert.2011.04.090. Epub 2011 May 31. PMID: 21621773.
20: Roman H, Pura I, Tarta O, Mokdad C, Auber M, Bourdel N, Marpeau L, Sabourin Vaporization of ovarian endometrioma using plasma energy: histologic findings of a pilot study. Fertil Steril. 2011 Apr;95(5):1853-6.e1-4. doi: 10.1016/j.fertnstert.2010.11.038. Epub 2010 Dec 17. PMID: 21168130.
21: Roman H, Tarta O, Pura I, Opris I, Bourdel N, Marpeau L, Sabourin JC. Direct proportional relationship between endometrioma size and ovarian parenchyma inadvertently removed during cystectomy, and its implication on the management of enlarged endometriomas. Hum Reprod. 2010 Jun;25(6):1428-32. doi: 10.1093/humrep/deq069. Epub 2010 Apr 8. PMID: 20378613.
IFEM Endo, centro especializado en el tratamiento de la endometriosis y de las formas complejas de la enfermedad, le apoyará a lo largo de su tratamiento de endometriosis ginecológica.
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