junho de 2021: Primeiros pacientes tratados na IFEM Endo com HIFU para endometriose rectal
Na sua forma inicial, a endometriose é uma doença ginecológica com várias localizações preferenciais: o peritoneu do fundo de saco de Douglas (entre o útero e o reto) e o fundo de saco vesico-uterino (entre a bexiga e o útero), os ligamentos útero-sacros (bandas fibrosas que fixam o útero ao dorso, ao nível do osso sacro), os ligamentos largos (situados abaixo dos ovários e das trompas de Falópio), os ovários e as trompas de Falópio.
Estas lesões são tratadas por excisão. As zonas infiltradas pela doença são removidas, sacrificando por vezes certas estruturas anatómicas, como os ligamentos útero-sacro ou redondo. A excisão pode ser efectuada com tesoura, ultra-sons, energia plasmática ou laser.
Quando têm dimensões milimétricas e menos de 1 mm de espessura, as lesões da endometriose podem também ser destruídas por vaporização ou ablação, utilizando corrente eléctrica, energia de plasma ou laser. O princípio da vaporização é o desaparecimento das lesões, que se transformam em fumo. Esta técnica não é adequada para as lesões mais profundas, uma vez que apenas a parte superficial será destruída.
As lesões de endometriose profunda têm um aspeto semelhante ao dos icebergues: uma parte superior visível no interior da pélvis (ou seja, visível por laparoscopia) e uma parte maior escondida nas profundezas (que só é visível durante a dissecção profunda).
Quando se desenvolvem profundamente, os nódulos de endometriose comportam-se de forma semelhante a certos tumores benignos, infiltrando-se em órgãos próximos, como a vagina, os ureteres ou o reto.
Quando se infiltram na vagina, as lesões de endometriose são visíveis com o espéculo e podem ser palpadas durante um simples toque vaginal. A sua remoção implica a remoção de um fragmento da vagina, seguida de sutura com pontos absorvíveis.
A endometriose pode afetar os ovários sob a forma de quistos de endometriose, conhecidos como "endometriomas ". Ao contrário de outros tipos de quistos benignos, os endometriomas têm um ponto de origem na superfície do ovário, a partir do qual o quisto invagina para o interior do ovário, como uma lagarta para uma maçã. Este ponto de invaginação é geralmente (95%) aderente aos órgãos vizinhos.
A mobilização do ovário durante a cirurgia leva à rutura das aderências, com abertura imediata dos endometriomas. Os endometriomas são preenchidos por um líquido viscoso caraterístico de cor chocolate, contendo sangue degradado e detritos celulares. Este líquido é um ambiente favorável ao desenvolvimento de bactérias, o que explica a probabilidade de os endometriomas se transformarem em abcessos, quer espontaneamente, quer após uma punção.
A parede de um endometrioma tem 2 camadas distintas:
A cirurgia do endometrioma pode ser efectuada de acordo com 4 princípios principais:
A cirurgia do endometrioma é o exemplo perfeito de um tratamento individualizado da doente.
A escolha da técnica cirúrgica depende de vários parâmetros:
A escolha da técnica cirúrgica é discutida durante a consulta pré-operatória, mas a decisão final respeita a vontade do doente.
Na maioria dos casos, é efectuada uma avaliação da reserva ovárica antes da cirurgia, para garantir que a insuficiência ovárica não é negligenciada.
Em mulheres jovens e solteiras com endometriomas grandes, bilaterais ou recorrentes, a preservação da fertilidade através da congelação de ovócitos é geralmente considerada antes da cirurgia.
Apesar de uma cirurgia completa, os endometriomas recidivam em cerca de 30% das mulheres, num prazo de 2 anos se a menstruação persistir. Na maioria dos casos, não se trata de recidivas propriamente ditas, mas do aparecimento de novos quistos após a ovulação. O bloqueio da ovulação através da toma de uma pílula contínua reduz o risco de recidiva por um fator de 3.
Para as mulheres que desejam engravidar, o período de conceção natural é geralmente limitado a 9-12 meses após o regresso da menstruação, a fim de obter a melhor relação entre a probabilidade de conceção e o risco de recorrência.
75%
das mulheres operadas a endometriomas por vaporização de energia de plasma ou cistectomia estão grávidas 3 anos após a cirurgia
50%
das gravidezes após a cirurgia são naturais
30%
de recorrências aos 24 meses nas mulheres que não tomam a pílula
ARTIGOS CIENTÍFICOS SOBRE A CIRURGIA DA ENDOMETRIOSE DOS OVÁRIOS PUBLICADOS PELOS ENDOCIRURGIÕES DO IFEM :
1: Roman H, Chanavaz-Lacheray I, Mircea O, Berby B, Dehan L, Braund S, Verspyck E, Puscasiu L. Large ovarian endometriomas are associated with high pre-operative anti-Müllerian hormone concentrations. Reprod Biomed Online. 2020 Sep 11:S1472-6483(20)30513-7. doi: 10.1016/j.rbmo.2020.09.008. Epub ahead of print. PMID: 33060013.
2: Darwish B, Roman H. When Opportunity Knocks, Grab Your Chance: Shall Ablation Be Rehabilitated in the Treatment of Endometrioma? J Minim Invasive Gynecol. 2020 Aug 20:S1553-4650(20)30386-1. doi: 10.1016/j.jmig.2020.08.007. Epub ahead of print. PMID: 32828900.
3: Pluchino N, Roman H. Oocyte vitrification offers more space for a tailored surgical management of endometriosis. Reprod Biomed Online. 2020 Nov;41(5):753-755. doi: 10.1016/j.rbmo.2020.07.012. Epub 2020 Jul 18. PMID: 32819840.
4: Roman H. Laparoscopic Sclerotherapy of Large Endometriomas: Is It a Reasonable Approach? J Minim Invasive Gynecol. 2020 Sep-Oct;27(6):1223-1224. doi: 10.1016/j.jmig.2020.05.011. Epub 2020 May 22. PMID: 32446970.
5: Roman H, Chanavaz-Lacheray I; l’équipe Rouendométriose. Le Centre expert de diagnostic et de prise en charge multidisciplinaire de l’endométriose de Rouen : une expérience pilote française [The Rouen Expert center in the diagnosis and multidisciplinary management of endometriosis: A French pilot experiment]. Gynecol Obstet Fertil Senol. 2018 Jul-Aug;46(7-8):563-569. French. doi: 10.1016/j.gofs.2018.06.006. Epub 2018 Jun 22. PMID: 29937108.
6: Roman H. Endometriosis surgery and preservation of fertility, what surgeons should know. J Visc Surg. 2018 Jun;155 Suppl 1:S31-S36. doi: 10.1016/j.jviscsurg.2018.03.002. Epub 2018 Apr 27. PMID: 29709485.
7: Roman H, Ballester M, Loriau J, Canis M, Bolze PA, Niro J, Ploteau S, Rubod C, Yazbeck C, Collinet P, Rabischong B, Merlot B, Fritel X. Synthèse des stratégies et prise en charge chirurgicale de l’endométriose, RPC Endométriose CNGOF-HAS [Strategies and surgical management of endometriosis: CNGOF-HAS Endometriosis Guidelines]. Gynecol Obstet Fertil Senol. 2018 Mar;46(3):326-330. French. doi: 10.1016/j.gofs.2018.02.020. Epub 2018 Mar 9. PMID: 29526793.
8: Chauvet P, Roman H, Gremeau AS, Canis M, Bourdel N. Prise en charge des endométriomes [Management of endometrioma]. Presse Med. 2017 Dec;46(12 Pt 1):1173-1183. French. doi: 10.1016/j.lpm.2017.10.004. Epub 2017 Nov 22. PMID: 29174658.
9: Stochino-Loi E, Darwish B, Mircea O, Touleimat S, Millochau JC, Abo C, Angioni S, Roman H. Does preoperative antimüllerian hormone level influence postoperative pregnancy rate in women undergoing surgery for severe endometriosis? Fertil Steril. 2017 Mar;107(3):707-713.e3. doi: 10.1016/j.fertnstert.2016.12.013. Epub 2017 Jan 12. PMID: 28089574.
10: Mircea O, Puscasiu L, Resch B, Lucas J, Collinet P, von Theobald P, Merviel P, Roman H. Fertility Outcomes After Ablation Using Plasma Energy Versus Cystectomy in Infertile Women With Ovarian Endometrioma: A Multicentric Comparative Study. J Minim Invasive Gynecol. 2016 Nov-Dec;23(7):1138-1145. doi: 10.1016/j.jmig.2016.08.818. Epub 2016 Aug 20. PMID: 27553184.
11: Motte I, Roman H, Clavier B, Jumeau F, Chanavaz-Lacheray I, Letailleur M, Darwish B, Rives N. In vitro fertilization outcomes after ablation of endometriomas using plasma energy: A retrospective case-control study. Gynecol Obstet Fertil. 2016 Oct;44(10):541-547. doi: 10.1016/j.gyobfe.2016.08.008. Epub 2016 Sep 21. PMID: 27665252.
12: Roman H. Politique de FIV systématique chez les patientes avec une endométriose profonde sévère et désir de grossesse : un support scientifique trop fragile pour des dommages collatéraux trop sévères [The policy of systematic first line IVF in patients with severe deep endometriosis and pregnancy intention: A thin scientific support with severe collateral damages]. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris). 2016 Mar;45(3):211-3. French. doi: 10.1016/j.jgyn.2016.01.005. Epub 2016 Feb 18. PMID: 26900140.
13: Roman H, Quibel S, Auber M, Muszynski H, Huet E, Marpeau L, Tuech JJ. Recurrences and fertility after endometrioma ablation in women with and without colorectal endometriosis: a prospective cohort study. Hum Reprod. 2015 Mar;30(3):558-68. doi: 10.1093/humrep/deu354. Epub 2015 Jan 7. PMID: 25574030.
14: Roman H, Bubenheim M, Auber M, Marpeau L, Puscasiu L. Antimullerian hormone level and endometrioma ablation using plasma energy. JSLS. 2014 Jul- Sep;18(3):e2014.00002. doi: 10.4293/JSLS.2014.00002. PMID: 25392649; PMCID: PMC4208885.
15: Roman H, Auber M, Bourdel N, Martin C, Marpeau L, Puscasiu L. Postoperative recurrence and fertility after endometrioma ablation using plasma energy: retrospective assessment of a 3-year experience. J Minim Invasive Gynecol. 2013 Sep-Oct;20(5):573-82. doi: 10.1016/j.jmig.2013.02.016. Epub 2013 Jun 10. PMID: 23759693.
16: Bourdel N, Roman H, Mage G, Canis M. Chirurgie des endométriomes ovariens: de la physiopathologie à la prise en charge pratique pré-, per- et postopératoire [Surgery for the management of ovarian endometriomas: from the physiopathology to the pre-, peri- and postoperative treatment]. Gynecol Obstet Fertil. 2011 Dec;39(12):709-21. French. doi: 10.1016/j.gyobfe.2011.07.051. Epub 2011 Nov 10. PMID: 22079743.
17: Mokdad C, Auber M, Vassilieff M, Diguet A, Bourdel N, Marpeau L, Roman H. Évaluation par échographie tridimensionnelle de la réduction du volume des ovaires après kystectomie des endométriomes [Assessment of ovarian volume reduction with three-dimensional ultrasonography after cystectomy for endometrioma]. Gynecol Obstet Fertil. 2012 Jan;40(1):4-9. French. doi: 10.1016/j.gyobfe.2011.07.038. Epub 2011 Oct 20. PMID: 22019254.
18: Roman H, Auber M, Mokdad C, Martin C, Diguet A, Marpeau L, Bourdel N. Ovarian endometrioma ablation using plasma energy versus cystectomy: a step toward better preservation of the ovarian parenchyma in women wishing to conceive. Fertil Steril. 2011 Dec;96(6):1396-400. doi: 10.1016/j.fertnstert.2011.09.045. Epub 2011 Oct 22. PMID: 22019124.
19: Auber M, Bourdel N, Mokdad C, Martin C, Diguet A, Marpeau L, Roman H. Ultrasound ovarian assessments after endometrioma ablation using plasma energy. Fertil Steril. 2011 Jun 30;95(8):2621-4.e1. doi: 10.1016/j.fertnstert.2011.04.090. Epub 2011 May 31. PMID: 21621773.
20: Roman H, Pura I, Tarta O, Mokdad C, Auber M, Bourdel N, Marpeau L, Sabourin Vaporization of ovarian endometrioma using plasma energy: histologic findings of a pilot study. Fertil Steril. 2011 Apr;95(5):1853-6.e1-4. doi: 10.1016/j.fertnstert.2010.11.038. Epub 2010 Dec 17. PMID: 21168130.
21: Roman H, Tarta O, Pura I, Opris I, Bourdel N, Marpeau L, Sabourin JC. Direct proportional relationship between endometrioma size and ovarian parenchyma inadvertently removed during cystectomy, and its implication on the management of enlarged endometriomas. Hum Reprod. 2010 Jun;25(6):1428-32. doi: 10.1093/humrep/deq069. Epub 2010 Apr 8. PMID: 20378613.
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