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Chirurgie gynécologique
de l'endométriose

L’endométriose est une maladie gynécologique

Dans sa forme initiale l’endométriose est une maladie gynécologique comprenant plusieurs localisations préférentielles : le péritoine du cul de sac de Douglas (délimité entre l’utérus et le rectum), et cul de sac vésico-utérin (entre la vessie et l’utérus), les ligaments utéro-sacrés (bandes fibreuses qui amarrent l’utérus à l’arrière, au niveau de l’os sacrum), les ligaments larges (localisés au-dessous des ovaires et des trompes), les ovaires et les trompes.

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Traitements des lésions d'endométriose
Lésions d'endométriose profonde
Endométriose des ovaires
Chirugie des endométriomes
Choix du traitement chirurgical des endométriomes

Traitements des lésions d'endométriose

Le traitement de ces lésions est réalisé par exérèse. L’exérèse emporte les zones infiltrées par la maladie, avec parfois le sacrifice de certains structures anatomiques, comme les ligaments utéro-sacrés ou ronds. L’exérèse peut être réalisé aux ciseaux, au bistouri aux ultrasons, à l’énergie plasma ou au laser.

Vidéo : Exérèse de l'endométriose des ligaments US et du cul de sac de Douglas
Vidéo : Exérèse de l'endométriose pelvienne

Lorsqu’elles sont millimétriques et d’épaisseur inférieure à 1mm, les lésions d’endométriose peuvent être également détruites par vaporisation ou par ablation, avec du courant électrique, de l’énergie plasma ou du laser. Le principe de la vaporisation est la disparition des lésions, qui sont transformées en fumée. Cette technique n’est pas adaptée dans le cas des lésions plus profondes, car uniquement la partie superficielle sera détruite.

Lésions d'endométriose profonde

Les lésions d’endométriose profonde ont un aspect similaire à celui des icebergs : un sommet visible à l’intérieur du pelvis (c’est à dire visible en coelioscopie), et une partie plus volumineuse cachée en profondeur (qui est visible uniquement lors d’une dissection en profondeur).

Dans leur développement en profondeur, les nodules d’endométriose ont un comportement comparable à celui de certaines tumeurs bénignes, en infiltrant les organes de proximité, comme le vagin, les uretères ou le rectum.

Lorsqu’elles infiltrent le vagin, les lésions d’endométriose sont visibles au spéculum et peuvent être palpés lors d’un simple toucher vaginal. Leur exérèse implique l’exérèse d’un fragment de vagin, suivie par une suture avec des fils résorbables.

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Endométriose des ovaires

L’endométriose peut affecter les ovaires, sous forme de kystes d’endométriose, appelés « endométriomes ». Contrairement aux autres types de kystes bénins, les endométriomes ont un point d’origine à la surface de l’ovaire, à partir duquel le kyste s’invagine dans l’ovaire, comme la chenille dans une pomme. Ce point d’invagination est habituellement (95%) adhérent aux organes voisins. 

La mobilisation de l’ovaire au cours de la chirurgie entraine la rupture des adhérences, avec ouverture immédiate des endométriomes. Ceux-ci sont remplis d’un liquide visqueux de couleur chocolat, très caractéristique, qui contient du sang dégradé et des débris cellulaires. Ce liquide est un milieu favorable au développement des bactéries, ce qui explique que les endométriomes sont susceptibles de se transformer en abcès, soit spontanément, soit suite à une ponction.

Rupture kyste endométriome endométriose
Fig1: vue coelioscopique du liquide contenu dans un endometriome
Endometriome avec point d'invagination
Fig2 : schéma montrant le point d’adhésion de l’endométriome aux organes de voisinage

La paroi d’un endométriome comporte 2 couches distinctes :

  • À l’intérieur, une couche fine de cellules endométriales, qui par accumulation du liquide contenu dans le kyste est responsable de sa progression et probablement de sa récidive
  • À l’extérieur, une couche plus épaisse (environ 1 mm) de fibrose, qui adhère fortement au tissu ovarien sous-jacent. L’absence de plan de clivage, et même de limite nette en microscopie, explique que le tissu ovarien sain peut être endommagé lors de la traction exercée sur cette couche de fibrose    
Kyste endométriose ovaire
Fig3 : vue microscopique de la paroi d’un endométriome

Chirugie des endométriomes

La chirurgie des endométriomes peut être réalisée selon 4 grands principes :

  • La kystectomie, qui comporte l’exérèse de la paroi du kyste, c’est à dire de la couche fibreuse. Cette exérèse emporte invariablement une partie du tissu ovarien sous-jacent, ayant pour conséquence une diminution variable de la réserve de follicules de l’ovaire opéré.
  • L’ablation ou la vaporisation, qui comporte la destruction in situ de la couche de tissu endométrial, sans essayer de détacher la couche de tissu fibreux. L’ablation est réalisée à l’aide d’énergies (laser ou plasma) qui ne diffusent pas de chaleur en profondeur (protégeant ainsi le tissu ovarien sous-jacent).
  • La sclérotherapie ou l’alcoolisation est une autre variante d’ablation. L’alcool 95° est instillé à l’intérieur du kyste, laissé en place pendant 10-15 min, afin de détruire la couche endométriale interne, sans affecter le tissu ovarien sous-jacent.
  • La ponction-aspiration ou le drainage simple des endométriomes peut être réalisé chez les femmes avec une réserve ovarienne déjà altérée, lorsque le chirurgien souhaite diminuer au minimum l’impact des gestes chirurgicaux sur les ovaires. Cette technique est généralement réalisée avant une prise en charge postopératoire en fécondation in vitro afin de faciliter la réalisation de la ponction ovocytaire. Elle est néanmoins suivie de 100% de récidive ce qui en fait un geste à réserver à cette indication quasi exclusive.
Endométriome ablation énergie plasma
Visionner une vidéo sur les techniques chirurgicales

Choix du traitement chirurgical des endométriomes

La chirurgie des endométriomes est l’exemple même d’une prise en charge individualisée des patientes.

Conférence sur la prise en charge des endométriomes

Le choix de la technique opératoire dépend de plusieurs paramètres :

  • L’âge de la patiente : plus la patiente est jeune, moins agressive sera la chirurgie ovarienne proposée, en privilégiant la sclérothérapie et la vaporisation
  • Le désir de grossesse : la volonté de préserver la réserve ovarienne recommande davantage les techniques de vaporisation
  • La réserve ovarienne : une réserve ovarienne satisfaisante permet l’utilisation de la kystectomie, en revanche une réserve ovarienne altérée recommande le simple drainage
  • L’indication absolue de fécondation in vitro (trompes détruites ou absentes, altération des paramètres spermatiques) recommande le drainage simple afin de préserver au maximum la réserve ovarienne
  • Âge avancé (>40 ans) sans désir de grossesse : la kystectomie ou même l’ovariectomie partielle sont les techniques les plus adaptées, afin de privilégier la diminution du risque de récidive
  • La taille du kyste : en cas d’endométriomes volumineux (>7 cm), la kystectomie peut être très délétère, tandis que la vaporisation est techniquement très difficile. Pour cette raison, les endométriomes volumineux sont au mieux traités par sclérothérapie, ou par association sclérothérapie/vaporisation

Le choix de la technique chirurgicale est discutée lors de la consultation préopératoire, mais la décision définitive respecte la volonté de la patiente.

Dans la majorité des cas, un bilan de réserve ovarienne est réalisé avant la chirurgie, afin de ne pas méconnaitre une insuffisance ovarienne.

Chez les femmes jeunes, célibataires, avec des endométriomes volumineux, bilatéraux ou récidivants, une préservation de la fertilité par congélation ovocytaire est généralement envisagée avant la chirurgie.

Malgré une chirurgie complète, les endométriomes se reforment chez environ 30% des femmes, ce dans un délai de 2 ans si les règles persistent. Dans la plupart des cas, ce ne sont pas de récidives proprement dites, mais l’apparition de nouveaux kystes suite aux ovulations. Le blocage de l’ovulation par prise d’une pilule en continu permet de réduire 3 fois le risque de récidive.

Ainsi chez les femmes souhaitant une grossesse, le délai de conception naturelle est généralement limité à 9-12 mois après le retour des règles, ceci afin de favoriser le meilleur rapport entre la probabilité de conception et le risque de récidive.

L'endométriose
gynécologique
en chiffres

75%

des femmes opérées d’endométriomes par vaporization à l’énergie plasma ou par kystectomie sont enceintes 3 ans après la chirurgie

50%

des grossesses après une chirurgie sont naturelles

30%

de récidives à 24 mois chez les femmes qui ne prennent pas la pilule

ARTICLES SCIENTIFIQUES CONCERNANT LA CHIRURGIE DE L’ENDOMETRIOSE DES OVAIRES PUBLIéS PAR LES CHIRURGIENS DE L’IFEM ENDO :

1: Roman H, Chanavaz-Lacheray I, Mircea O, Berby B, Dehan L, Braund S, Verspyck E, Puscasiu L. Large ovarian endometriomas are associated with high pre-operative anti-Müllerian hormone concentrations. Reprod Biomed Online. 2020 Sep 11:S1472-6483(20)30513-7. doi: 10.1016/j.rbmo.2020.09.008. Epub ahead of print. PMID: 33060013.
2: Darwish B, Roman H. When Opportunity Knocks, Grab Your Chance: Shall Ablation Be Rehabilitated in the Treatment of Endometrioma? J Minim Invasive Gynecol. 2020 Aug 20:S1553-4650(20)30386-1. doi: 10.1016/j.jmig.2020.08.007. Epub ahead of print. PMID: 32828900.
3: Pluchino N, Roman H. Oocyte vitrification offers more space for a tailored surgical management of endometriosis. Reprod Biomed Online. 2020 Nov;41(5):753-755. doi: 10.1016/j.rbmo.2020.07.012. Epub 2020 Jul 18. PMID: 32819840.
4: Roman H. Laparoscopic Sclerotherapy of Large Endometriomas: Is It a Reasonable Approach? J Minim Invasive Gynecol. 2020 Sep-Oct;27(6):1223-1224. doi: 10.1016/j.jmig.2020.05.011. Epub 2020 May 22. PMID: 32446970.
5: Roman H, Chanavaz-Lacheray I; l’équipe Rouendométriose. Le Centre expert de diagnostic et de prise en charge multidisciplinaire de l’endométriose de Rouen : une expérience pilote française [The Rouen Expert center in the diagnosis and multidisciplinary management of endometriosis: A French pilot experiment]. Gynecol Obstet Fertil Senol. 2018 Jul-Aug;46(7-8):563-569. French. doi: 10.1016/j.gofs.2018.06.006. Epub 2018 Jun 22. PMID: 29937108.
6: Roman H. Endometriosis surgery and preservation of fertility, what surgeons should know. J Visc Surg. 2018 Jun;155 Suppl 1:S31-S36. doi: 10.1016/j.jviscsurg.2018.03.002. Epub 2018 Apr 27. PMID: 29709485.
7: Roman H, Ballester M, Loriau J, Canis M, Bolze PA, Niro J, Ploteau S, Rubod C, Yazbeck C, Collinet P, Rabischong B, Merlot B, Fritel X. Synthèse des stratégies et prise en charge chirurgicale de l’endométriose, RPC Endométriose CNGOF-HAS [Strategies and surgical management of endometriosis: CNGOF-HAS Endometriosis Guidelines]. Gynecol Obstet Fertil Senol. 2018 Mar;46(3):326-330. French. doi: 10.1016/j.gofs.2018.02.020. Epub 2018 Mar 9. PMID: 29526793.
8: Chauvet P, Roman H, Gremeau AS, Canis M, Bourdel N. Prise en charge des endométriomes [Management of endometrioma]. Presse Med. 2017 Dec;46(12 Pt 1):1173-1183. French. doi: 10.1016/j.lpm.2017.10.004. Epub 2017 Nov 22. PMID: 29174658.
9: Stochino-Loi E, Darwish B, Mircea O, Touleimat S, Millochau JC, Abo C, Angioni S, Roman H. Does preoperative antimüllerian hormone level influence postoperative pregnancy rate in women undergoing surgery for severe endometriosis? Fertil Steril. 2017 Mar;107(3):707-713.e3. doi: 10.1016/j.fertnstert.2016.12.013. Epub 2017 Jan 12. PMID: 28089574.
10: Mircea O, Puscasiu L, Resch B, Lucas J, Collinet P, von Theobald P, Merviel P, Roman H. Fertility Outcomes After Ablation Using Plasma Energy Versus Cystectomy in Infertile Women With Ovarian Endometrioma: A Multicentric Comparative Study. J Minim Invasive Gynecol. 2016 Nov-Dec;23(7):1138-1145. doi: 10.1016/j.jmig.2016.08.818. Epub 2016 Aug 20. PMID: 27553184.
11: Motte I, Roman H, Clavier B, Jumeau F, Chanavaz-Lacheray I, Letailleur M, Darwish B, Rives N. In vitro fertilization outcomes after ablation of endometriomas using plasma energy: A retrospective case-control study. Gynecol Obstet Fertil. 2016 Oct;44(10):541-547. doi: 10.1016/j.gyobfe.2016.08.008. Epub 2016 Sep 21. PMID: 27665252.
12: Roman H. Politique de FIV systématique chez les patientes avec une endométriose profonde sévère et désir de grossesse : un support scientifique trop fragile pour des dommages collatéraux trop sévères [The policy of systematic first line IVF in patients with severe deep endometriosis and pregnancy intention: A thin scientific support with severe collateral damages]. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris). 2016 Mar;45(3):211-3. French. doi: 10.1016/j.jgyn.2016.01.005. Epub 2016 Feb 18. PMID: 26900140.
13: Roman H, Quibel S, Auber M, Muszynski H, Huet E, Marpeau L, Tuech JJ. Recurrences and fertility after endometrioma ablation in women with and without colorectal endometriosis: a prospective cohort study. Hum Reprod. 2015 Mar;30(3):558-68. doi: 10.1093/humrep/deu354. Epub 2015 Jan 7. PMID: 25574030.
14: Roman H, Bubenheim M, Auber M, Marpeau L, Puscasiu L. Antimullerian hormone level and endometrioma ablation using plasma energy. JSLS. 2014 Jul- Sep;18(3):e2014.00002. doi: 10.4293/JSLS.2014.00002. PMID: 25392649; PMCID: PMC4208885.
15: Roman H, Auber M, Bourdel N, Martin C, Marpeau L, Puscasiu L. Postoperative recurrence and fertility after endometrioma ablation using plasma energy: retrospective assessment of a 3-year experience. J Minim Invasive Gynecol. 2013 Sep-Oct;20(5):573-82. doi: 10.1016/j.jmig.2013.02.016. Epub 2013 Jun 10. PMID: 23759693.
16: Bourdel N, Roman H, Mage G, Canis M. Chirurgie des endométriomes ovariens: de la physiopathologie à la prise en charge pratique pré-, per- et postopératoire [Surgery for the management of ovarian endometriomas: from the physiopathology to the pre-, peri- and postoperative treatment]. Gynecol Obstet Fertil. 2011 Dec;39(12):709-21. French. doi: 10.1016/j.gyobfe.2011.07.051. Epub 2011 Nov 10. PMID: 22079743.
17: Mokdad C, Auber M, Vassilieff M, Diguet A, Bourdel N, Marpeau L, Roman H. Évaluation par échographie tridimensionnelle de la réduction du volume des ovaires après kystectomie des endométriomes [Assessment of ovarian volume reduction with three-dimensional ultrasonography after cystectomy for endometrioma]. Gynecol Obstet Fertil. 2012 Jan;40(1):4-9. French. doi: 10.1016/j.gyobfe.2011.07.038. Epub 2011 Oct 20. PMID: 22019254.
18: Roman H, Auber M, Mokdad C, Martin C, Diguet A, Marpeau L, Bourdel N. Ovarian endometrioma ablation using plasma energy versus cystectomy: a step toward better preservation of the ovarian parenchyma in women wishing to conceive. Fertil Steril. 2011 Dec;96(6):1396-400. doi: 10.1016/j.fertnstert.2011.09.045. Epub 2011 Oct 22. PMID: 22019124.
19: Auber M, Bourdel N, Mokdad C, Martin C, Diguet A, Marpeau L, Roman H. Ultrasound ovarian assessments after endometrioma ablation using plasma energy. Fertil Steril. 2011 Jun 30;95(8):2621-4.e1. doi: 10.1016/j.fertnstert.2011.04.090. Epub 2011 May 31. PMID: 21621773.
20: Roman H, Pura I, Tarta O, Mokdad C, Auber M, Bourdel N, Marpeau L, Sabourin Vaporization of ovarian endometrioma using plasma energy: histologic findings of a pilot study. Fertil Steril. 2011 Apr;95(5):1853-6.e1-4. doi: 10.1016/j.fertnstert.2010.11.038. Epub 2010 Dec 17. PMID: 21168130.
21: Roman H, Tarta O, Pura I, Opris I, Bourdel N, Marpeau L, Sabourin JC. Direct proportional relationship between endometrioma size and ovarian parenchyma inadvertently removed during cystectomy, and its implication on the management of enlarged endometriomas. Hum Reprod. 2010 Jun;25(6):1428-32. doi: 10.1093/humrep/deq069. Epub 2010 Apr 8. PMID: 20378613.

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Dernière mise à jour le Mar 2, 2021 @ 12:15