Diagnóstico
de la endometriosis
Endometriosis: un diagnóstico principalmente clínico
La endometriosis puede diagnosticarse desde la pubertad hasta la menopausia. Sin embargo, suele haber un retraso en el diagnóstico (de 7 a 10 años entre la aparición de los primeros síntomas y el diagnóstico).
Los síntomas de la endometriosis suelen ser más marcados en las mujeres que tienen la regla todos los meses y cuya actividad ovárica no está bloqueada por la anticoncepción hormonal. Por ello, la endometriosis suele diagnosticarse en adolescentes, en mujeres jóvenes nulíparas que dejan de utilizar métodos anticonceptivos para quedarse embarazadas o en mujeres multíparas que optan por la anticoncepción mecánica (espiral de cobre, esterilización tubárica, etc.).
En otras mujeres pauci- o asintomáticas, el diagnóstico se hace a veces por casualidad durante una exploración por imagen o una intervención quirúrgica realizada por otros motivos.
Datos del examen clínico
El diagnóstico de la endometriosis es fundamentalmente clínico. Un examinador experimentado podrá hacer el diagnóstico en la mayoría de los casos mucho antes de realizar cualquier examen paraclínico, gracias al interrogatorio y a un examen clínico meticuloso y específico.
El objetivo de los exámenes adicionales es evaluar la gravedad de la enfermedad (evaluación de la extensión) y sugerir el tratamiento adecuado. Deben ser realizadas por radiólogos con experiencia en endometriosis. Los hallazgos normales no descartan el diagnóstico, sobre todo en caso de endometriosis superficial.
Cuestionar
Es fundamental y a menudo suficiente para evocar el diagnóstico. Se trata de relacionar la cronología de los síntomas dolorosos con el inicio de la menstruación. También debe buscar los síntomas mencionados anteriormente (dolor pélvico, dispareunia, síntomas digestivos y urinarios, etc.).
Examen abdominal
A menudo se realiza mal y generalmente provoca un dolor inespecífico (palpación sensible del marco colónico o de la pelvis). Sin embargo, cuando se realiza durante una crisis dolorosa, puede simular un abdomen quirúrgico. Además, algunas complicaciones poco frecuentes pueden conducir realmente a un abdomen quirúrgico (oclusión, cólico nefrítico).
Examen con espéculo
Debe realizarse con cuidado, ya que el contacto con los fondo de saco vaginales suele ser doloroso. A menudo es normal, pero puede revelar un nódulo de endometriosis profunda que infiltra la vagina, en forma de retracción fibrosa, lesión en brote (figura) o microquistes negros.
Tacto vaginal
Es esencial porque puede confirmar el diagnóstico de endometriosis profunda, pero no puede realizarse en una paciente virgen. En la palpación hay que tener en cuenta varios aspectos:
- Un fondo de saco vaginal posterior blando pero sensible puede indicar una endometriosis superficial del fondo de saco de Douglas.
- Un nódulo fibroso o una lesión abultada en los fondos de saco vaginales, que suele ser sensible, puede apuntar a una endometriosis profunda.
- Un útero agrandado y sensible puede indicar adenomiosis.
- Una masa quística puede apuntar a un endometrioma ovárico.
Tacto rectal
Es especialmente útil en caso de sospecha de nódulos profundos de endometriosis retrocervical, y puede utilizarse para evaluar la presencia de infiltración del recto o el parametrio.
Exámenes paraclínicos
Ecografía pélvica endovaginal
La ecografía se considera la prueba de imagen de primera línea, y es muy eficaz en manos de un radiólogo o ginecólogo experto. Puede identificar :
- Endometriomas ováricos (quistes ováricos finamente granulares que persisten durante varios ciclos, a diferencia de los quistes hemorrágicos).
- Adenomiosis
- Nódulos de endometriosis profunda en los ligamentos uterosacros, la vejiga, el recto y el colon sigmoide distal.
- Colecciones quísticas pélvicas como trompas de Falopio obstruidas y dilatadas debido a la acumulación de sangre menstrual (hematosalpinx), pseudoquistes peritoneales causados por la formación de adherencias...
La ecografía abdominal puede utilizarse para diagnosticar ciertas complicaciones de la endometriosis, como la estenosis ureteral con dilatación pielocalicial, la atrofia renal, la endometriosis intraabdominal extensa con acumulación de ascitis, etc.).
Resonancia magnética (RM)
Magnético resonancia magnética (RM) es una exploración muy eficaz que permite no sólo el diagnóstico sino también una cartografía precisa de las lesiones de endometriosis intrapélvica e intraabdominal. En nuestra práctica, es prácticamente indispensable antes de cualquier tratamiento quirúrgico, y nos permite identificar :
- Los endometriomas ováricos que contienen sangre tienen un aspecto muy característico: hiperseñal en secuencia T1 con saturación grasa e hiposeñal en secuencia T2 (foto 1) ;
- Los nódulos de endometriosis profunda son formaciones retractiles en forma de estrella (hiposeñal T1 y T2) que infiltran los órganos vecinos (recto, colon sigmoide, vagina, vejiga, etc.) y a veces contienen microquistes de endometriosis (foto 2);
- La adenomiosis se confirma por el agrandamiento de la zona de unión o la presencia de múltiples micropuntos de hiperseñal en el miometrio (foto 3);
- Complicaciones de la endometriosis (hematosalpinx, estenosis ureteral con dilatación pielocalicial o hidronefrosis, infiltración del parametrio o de las raíces sacras, estenosis del tubo digestivo, etc.).
En los casos graves pueden estar indicadas otras pruebas, en función de la localización de las lesiones de endometriosis observadas en la ecografía y la resonancia magnética. Se indicarán en función de cada caso.
Se trata de la ecografía endorrectal y el coloscáner en caso de endometriosis colorrectal, la cistoscopia, el uroscáner o la urorresonancia magnética en caso de endometriosis de las vías urinarias, la resonancia magnética y/o la tomografía computarizada del diafragma en caso de endometriosis del diafragma.
Ninguna prueba biológica es específica. Puede observarse un aumento de los niveles de CA125 en casos de endometriosis ovárica o peritoneal difusa, pero esta prueba inespecífica no forma parte de la exploración.
Actualmente se está investigando para identificar un marcador sanguíneo que pueda indicar si una mujer tiene o no endometriosis mediante un simple análisis de sangre.
Laparoscopia
En caso necesario, el diagnóstico definitivo puede realizarse mediante exploración de la cavidad abdominal con biopsia dirigida y análisis anatomopatológico.
En casos de infertilidad, puede utilizarse para clasificar el pronóstico según la AFSr (American Fertility Society revised) y, en ocasiones, para tratar lesiones superficiales.
Sin embargo, la laparoscopia no es indispensable para iniciar un tratamiento médico en las pacientes en las que existe una fuerte sospecha de endometriosis tras la exploración clínica y los estudios de imagen. Debe reservarse para situaciones de duda diagnóstica, por lo que no se recomienda con el simple propósito de confirmar exámenes de imagen cuando éstos son muy reveladores.
En la actualidad, la laparoscopia se reserva principalmente para el tratamiento de las lesiones de endometriosis.
Prueba de saliva
La endometriosis suele diagnosticarse cuando se interrumpe la anticoncepción
Cuando se deja de tomar la píldora anticonceptiva
Entre los 20 y los 30 años, cuando las mujeres dejan de tomar la píldora anticonceptiva para intentar quedarse embarazadas. Sin medicación, la menstruación se vuelve rápidamente muy dolorosa, y las radiografías pueden revelar lesiones de endometriosis no reconocidas previamente.
Después del parto
o en cualquier otro momento de la vida, cuando las pacientes optan por un método anticonceptivo mecánico (espiral de cobre, ligadura de trompas u obturación tubárica); la reanudación de la menstruación sin freno farmacológico revela lesiones de endometriosis no reconocidas previamente, que se vuelven sintomáticas.
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