Le diagnostic
de l'endométriose
L'endométriose : un diagnostic avant tout clinique
L’endométriose peut être diagnostiquée dès la puberté et jusqu’à la ménopause. Néanmoins on constate que le retard diagnostic est fréquent (7 à 10 ans entre l’apparition des premiers symptômes et le diagnostic).
Les symptômes de l’endométriose sont généralement plus marqués chez les femmes qui ont leurs règles mensuellement, et dont l’activité ovarienne n’est pas bloquée par une contraception hormonale. Par conséquent, le diagnostic d’endométriose est souvent posé chez les adolescentes, chez les femmes jeunes nullipares qui arrêtent la contraception pour obtenir une grossesse, ou chez les femmes multipares qui choisissent un moyen de contraception mécanique (stérilet au cuivre, stérilisation tubaire, etc…).
Chez d’autres femmes pauci- ou asymptomatiques, le diagnostic est parfois posé de manière fortuite lors d’un examen d’imagerie ou d’une intervention chirurgicale réalisés pour d’autres raisons.
Données de l'examen clinique
Le diagnostic d’endométriose est avant tout clinique. Un examinateur expérimenté pourra faire le diagnostic dans la majorité des cas bien avant la réalisation des examens paracliniques, grâce à un interrogatoire et à un examen clinique minutieux et orienté.
Les examens complémentaires ont pour but d’évaluer la gravité de la maladie (bilan d’extension), et de permettre de proposer un traitement adapté. Ils doivent être effectués par des radiologues expérimentés en endométriose. Leur normalité n’exclut pas le diagnostic, en particulier lorsqu’il s’agit d’endométriose superficielle.
Interrogatoire
Il est fondamental et souvent suffisant pour évoquer le diagnostic. Il a pour objectif de rattacher la chronologie de la symptomatologie douloureuse à la survenue des règles. Il doit également rechercher les symptômes que nous avons cités auparavant (douleurs pelviennes, dyspareunies, symptômes digestifs, urinaires, etc…).
Examen abdominal
Il est souvent pauvre, et provoque généralement des douleurs non spécifiques (palpation sensible du cadre colique ou du pelvis). Néanmoins, pratiqué en période de crise douloureuse, il peut mimer un abdomen chirurgical. En outre, certaines complications rares peuvent authentiquement entrainer un abdomen chirurgical (occlusion, colique néphrétique).
Examen au spéculum
Il doit être réalisé avec délicatesse, car le contact avec les culs de sac vaginaux est généralement douloureux. Il est souvent normal, mais peut mettre en évidence un nodule d’endométriose profonde infiltrant le vagin, sous la forme d’une rétraction fibreuse, d’une lésion bourgeonnante (Figure), ou de microkystes noirs.
Toucher vaginal
Il est essentiel car il peut permettre d’affirmer le diagnostic d’une endométriose profonde, mais ne peut être effectué chez une patiente vierge. Plusieurs éléments peuvent être recherchés à la palpation :
- Un cul de sac postérieur du vagin souple mais sensible peut orienter vers une endométriose superficielle du cul de sac de Douglas.
- Un nodule fibreux ou d’une lésion bourgeonnante des culs de sac du vagin, le plus souvent sensible, peut orienter vers une endométriose profonde.
- Un utérus augmenté de volume et sensible peut orienter vers une adénomyose.
- Une masse kystique peut orienter vers un endométriome ovarien.
Toucher rectal
Il est utile surtout en cas de suspicion de nodule d’endométriose profonde rétro-cervicale, et permet d’apprécier la présence d’une infiltration du rectum ou des paramètres.
Examens paracliniques
Echographie pelvienne par voie endovaginale
Considérée comme l’examen d’imagerie de première ligne, l’échographie est performante entre les mains d’un radiologue ou gynécologue expert. Elle permet d’identifier :
- Les endométriomes ovariens (kystes ovariens à contenu finement granité, qui persistent sur plusieurs cycles contrairement aux kystes hémorragiques)
- L’adénomyose
- Les nodules d’endométriose profonde des ligaments utérosacrés, de la vessie, du rectum et du colon sigmoïde distal.
- Des collections pelviennes kystiques comme des trompes obstruées et dilatées suite à l’accumulation du sang menstruel (hématosalpinx), des pseudo-kystes péritonéaux apparus suite à la formation des adhérences, etc…
L’échographie abdominale permet de diagnostiquer certaines complications de l’endométriose comme les sténoses urétérales avec dilatation pyélocalicielles, les atrophies des reins, les formes d’endométriose intra-abdominale étendue avec l’accumulation d’ascite, etc…).
L’imagerie par résonance magnétique (IRM)
L’imagerie par résonance magnétique (IRM) abdomino-pelvienne, est un examen très performant qui permet non seulement le diagnostic mais également la cartographie précise des lésions d’endométriose intra-pelviennes et intra-abdominales. Dans notre pratique, elle est quasiment indispensable avant toute prise en charge chirurgicale, et permet d’identifier :
- Les endométriomes ovariens contenant du sang présentent un aspect très caractéristique : hypersignal en séquence T1 avec saturation de graisse et hyposignal en séquence T2 (photo 1) ;
- Les nodules d’endométriose profonde sont des formations en étoile (hyposignal T1 et T2), rétractiles, infiltrant les organes du voisinage (rectum, colon sigmoïde, vagin, vessie, etc) parfois contenant des microkystes d’endométriose (photo 2) ;
- L’adénomyose est affirmée sur un élargissement de la zone jonctionnelle ou sur la présence de multiples microspots en hypersignal dans le myomètre (photo 3) ;
- Les complications de l’endométriose (hématosalpinx, sténoses urétérales avec dilatation pyélocalicielle ou hydronéphrose, infiltrations des paramètres ou des racines sacrées, sténoses du tube digestif, etc…)
D’autres examens peuvent être indiqués dans les cas sévères, en fonction de la localisation des lésions d’endométriose visualisées sur l’échographie et l’IRM. Ils seront indiqués au cas par cas.
Citons l’échographie endorectale et coloscanner en cas d’endométriose colorectale, la cystoscopie, l’uroscanner ou uroIRM en cas d’endométriose de l’appareil urinaire, l’IRM et/ou scanner du diaphragme en cas d’endométriose du diaphragme.
Aucun bilan biologique n’est spécifique. Une augmentation du taux de la CA125 peut être observée en cas d’endométriose ovarienne ou péritonéale diffuse, mais ce dosage non spécifique ne fait pas partie du bilan.
Des recherches sont en cours pour identifier un marqueur sanguin qui pourrait indiquer, suite à une simple prise de sang, si une femme est atteinte ou pas par l’endométriose.
La coelioscopie
Elle permet éventuellement le diagnostic de certitude par l’exploration de la cavité abdominale avec biopsie ciblée et analyse anatomopathologique.
En cas d’infertilité, elle permet la classification pronostique selon l’AFSr (American Fertility Society revised), et parfois le traitement de lésions superficielles.
Néanmoins, la réalisation d’une coelioscopie n’est pas indispensable pour instaurer un traitement médical chez les patientes chez qui une endométriose est fortement suspectée après examen clinique et les explorations d’imagerie. Elle doit être réservée aux situations de doute diagnostique, et elle n’est donc pas recommandée dans un simple but de confirmer les examens d’imagerie lorsqu’ils sont très parlants
Actuellement, la coelioscopie est réservée surtout au traitement des lésions d’endométriose.
Le diagnostic d'endométriose est souvent posé à l'arrêt de la contraception
À l’arrêt de la pilule contraceptive
Entre 20 et 30 ans, lorsque les femmes arrêtent la pilule contraceptive pour tenter une grossesse. Sans aucun freinage médicamenteux, les règles deviennent rapidement très douloureuses, et les examens radiologiques peuvent mettre en évidence des lésions d’endométriose jusque-là méconnues.
Après un accouchement
ou à tout autre moment de la vie, lorsque les patientes optent pour un moyen contraceptif mécanique (stérilet en cuivre, ligature ou obturation des trompes) ; la reprise des règles sans aucun freinage médicamenteux démasque des lésions d’endométriose jusque-là méconnues, qui deviennent symptomatiques.
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