Diagnóstico
da endometriose
Endometriose: um diagnóstico essencialmente clínico
A endometriose pode ser diagnosticada desde a puberdade até à menopausa. No entanto, é frequente haver um atraso no diagnóstico (7 a 10 anos entre o aparecimento dos primeiros sintomas e o diagnóstico).
Os sintomas da endometriose são geralmente mais marcados nas mulheres que têm menstruação todos os meses e cuja atividade ovárica não é bloqueada pela contraceção hormonal. Por conseguinte, a endometriose é frequentemente diagnosticada em adolescentes, em mulheres jovens nulíparas que deixam de utilizar a contraceção para engravidar ou em mulheres multíparas que optam pela contraceção mecânica (bobina de cobre, esterilização tubária, etc.).
Noutras mulheres pauci- ou assintomáticas, o diagnóstico é por vezes feito por acaso durante um exame imagiológico ou uma operação cirúrgica efectuada por outros motivos.
Dados do exame clínico
O diagnóstico da endometriose é essencialmente clínico. Um examinador experiente poderá fazer o diagnóstico na maioria dos casos muito antes de serem efectuados quaisquer exames paraclínicos, graças a um interrogatório e a um exame clínico meticuloso e orientado.
O objetivo dos exames complementares é avaliar a gravidade da doença (avaliação da extensão) e sugerir um tratamento adequado. Devem ser efectuados por radiologistas com experiência em endometriose. Achados normais não excluem o diagnóstico, especialmente no caso de endometriose superficial.
Questionamento
É fundamental e muitas vezes suficiente para evocar o diagnóstico. O objetivo é relacionar a cronologia dos sintomas dolorosos com o início da menstruação. Deve também procurar os sintomas acima mencionados (dor pélvica, dispareunia, sintomas digestivos e urinários, etc.).
Exame abdominal
É frequentemente mal efectuada e provoca geralmente uma dor inespecífica (palpação sensível do quadro colónico ou da bacia). No entanto, quando realizada durante uma crise dolorosa, pode simular um abdómen cirúrgico. Além disso, certas complicações raras podem conduzir verdadeiramente a um abdómen cirúrgico (oclusão, cólica renal).
Exame do espéculo
Deve ser realizado com cuidado, uma vez que o contacto com os sacos culinários vaginais é geralmente doloroso. É frequentemente normal, mas pode revelar um nódulo de endometriose profunda infiltrado na vagina, sob a forma de uma retração fibrosa, de uma lesão em brotamento (Figura) ou de microcistos negros.
Toque vaginal
É essencial porque pode confirmar o diagnóstico de endometriose profunda, mas não pode ser efectuada numa doente virgem. Há vários aspectos a ter em conta na palpação:
- Uma bolsa vaginal posterior macia mas sensível pode apontar para endometriose superficial da bolsa de Douglas.
- Um nódulo fibroso ou uma lesão saliente nas bolsas vaginais, normalmente sensível, pode apontar para endometriose profunda.
- Um útero aumentado e sensível pode indicar adenomiose.
- Uma massa cística pode apontar para um endometrioma do ovário.
Toque rectal
É particularmente útil em casos de suspeita de nódulos de endometriose retro-cervical profunda e pode ser utilizada para avaliar a presença de infiltração do reto ou do paramétrio.
Exames paraclínicos
Ecografia pélvica endovaginal
A ecografia é considerada o exame imagiológico de primeira linha e é altamente eficaz nas mãos de um radiologista ou ginecologista especializado. Pode identificar :
- Endometriomas do ovário (quistos do ovário finamente granulares que persistem durante vários ciclos, ao contrário dos quistos hemorrágicos)
- Adenomiose
- Nódulos de endometriose profunda nos ligamentos uterosacrais, bexiga, reto e cólon sigmoide distal.
- Colecções quísticas pélvicas, tais como trompas de Falópio obstruídas e dilatadas devido à acumulação de sangue menstrual (hematossalpinge), pseudoquistos peritoneais causados pela formação de aderências, etc...
A ecografia abdominal pode ser utilizada para diagnosticar determinadas complicações da endometriose, tais como estenose ureteral com dilatação pielocalicial, atrofia renal, endometriose intra-abdominal extensa com acumulação de ascite, etc.).
Imagem por ressonância magnética (MRI)
Magnética ressonância magnética (RM) é um exame muito eficaz que permite não só o diagnóstico mas também o mapeamento preciso das lesões de endometriose intra-pélvicas e intra-abdominais. Na nossa prática, é praticamente indispensável antes de qualquer tratamento cirúrgico e permite-nos identificar :
- Os endometriomas do ovário contendo sangue têm um aspeto muito caraterístico: hipersinal em T1 com saturação de gordura e hipossinal em T2 (foto 1) ;
- Os nódulos de endometriose profunda são formações estreladas (hipossinal T1 e T2), retrácteis, que se infiltram nos órgãos vizinhos (reto, cólon sigmoide, vagina, bexiga, etc.) contendo por vezes microcistos de endometriose (foto 2) ;
- A adenomiose é confirmada pelo aumento da zona juncional ou pela presença de múltiplos micropontos de hipersinal no miométrio (foto 3);
- Complicações da endometriose (hematossalpinge, estenose ureteral com dilatação pielocalicial ou hidronefrose, infiltração do paramétrio ou das raízes sacrais, estenose do trato digestivo, etc.).
Outros exames podem ser indicados em casos graves, dependendo da localização das lesões de endometriose observadas na ecografia e na ressonância magnética. A sua indicação é feita caso a caso.
Estas incluem a ecografia endorrectal e o coloscanner no caso da endometriose colorrectal, a cistoscopia, o uroscanner ou a uro-RM no caso da endometriose do trato urinário, a RM e/ou a TAC do diafragma no caso da endometriose do diafragma.
Nenhum teste biológico é específico. Pode observar-se um aumento dos níveis de CA125 em casos de endometriose ovárica ou peritoneal difusa, mas este teste inespecífico não faz parte da investigação.
Atualmente, está em curso uma investigação para identificar um marcador sanguíneo que possa indicar se uma mulher tem ou não endometriose através de uma simples análise ao sangue.
Laparoscopia
Se necessário, pode ser efectuado um diagnóstico definitivo através da exploração da cavidade abdominal com biópsia orientada e análise anatomopatológica.
Em casos de infertilidade, pode ser utilizado para classificar o prognóstico de acordo com a AFSr (American Fertility Society revised) e, por vezes, para tratar lesões superficiais.
No entanto, a laparoscopia não é essencial para iniciar o tratamento médico em doentes com forte suspeita de endometriose após exame clínico e estudos imagiológicos. Deve ser reservada para situações de dúvida diagnóstica, pelo que não é recomendada com o simples objetivo de confirmar exames de imagem quando estes são muito reveladores.
Atualmente, a laparoscopia é reservada principalmente para o tratamento de lesões de endometriose.
Teste de saliva
A endometriose é frequentemente diagnosticada quando a contraceção é interrompida
Quando a pílula contraceptiva é interrompida
Entre os 20 e os 30 anos, quando a mulher deixa de tomar a pílula contraceptiva para tentar engravidar. Sem qualquer medicação, a menstruação torna-se rapidamente muito dolorosa e as radiografias podem revelar lesões de endometriose anteriormente não reconhecidas.
Após o parto
ou em qualquer outro momento da vida, quando as pacientes optam por um método contracetivo mecânico (bobina de cobre, laqueação ou obturação das trompas); o recomeço da menstruação sem qualquer travão medicamentoso revela lesões de endometriose anteriormente não reconhecidas, que se tornam sintomáticas.
Obter ajuda de especialistas em endometriose
A IFEM Endo oferece cuidados multidisciplinares para a endometriose, desde o tratamento médico e cirúrgico até ao acompanhamento médico e ao alívio da dor.
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