Trattamenti
per l'endometriosi

L'endometriosi è una patologia cronica, che può evolvere secondo il ritmo delle mestruazioni, coprendo il periodo che va dalla pubertà alla menopausa. Può presentarsi in molte forme, senza una stretta correlazione tra la gravità delle lesioni e i sintomi. Queste caratteristiche della malattia sono argomenti a favore di una gestione individualizzata delle pazienti, basata sui sintomi, sulla localizzazione delle lesioni, sul desiderio di gravidanza, ma anche sui rischi e sugli effetti avversi dei trattamenti.

Gestione dell'endometriosi dolorosa può essere trattata con i soli farmaci o in combinazione con la chirurgia.
Il trattamento dell'infertilità dovuta all'endometriosi può essere trattato con tecniche di riproduzione medicalmente assistita e/o con la chirurgia.

Non esiste un trattamento specifico per l'endometriosi.

L'endometriosi può essere trattata sia con la chirurgia che con le terapie mediche, ma il più delle volte con una combinazione delle due.

Poiché l'origine e i meccanismi di sviluppo dell'endometriosi non sono sufficientemente compresi, non esiste un trattamento medico specificamente diretto contro le cellule endometriosiche.

Trattamento medicinale dell'endometriosi

L'unico principio del trattamento medico oggi è quello di bloccare le mestruazioni, utilizzando farmaci che imitano la gravidanza o la menopausa (i due periodi fisiologici di assenza di mestruazioni nella vita di una donna adulta).
Nella stragrande maggioranza dei casi, questa strategia consente diarrestare lo sviluppo delle lesioni endometriosiche e di ridurre la sintomatologia dolorosa, pur non facendola scomparire.
Tuttavia, poiché blocca l'ovulazione, il trattamento medico agisce anche come contraccettivo e dovrebbe essere interrotto nelle donne che desiderano una gravidanza.

Il trattamento medico richiede il raggiungimento dell'amenorrea e ha due obiettivi principali:

Miglioramento della sintomatologia dolorosa riducendo l'infiammazione e l'effetto analgesico (farmaci antinfiammatori non steroidei, vari livelli di analgesici)
Bloccare la progressione delle lesioni bloccando l'attività ovarica (terapie ormonali continue come pillole estroprogestiniche, pillole microprogestiniche che bloccano l'ovulazione, macroprogestinici sintetici, agonisti del GhRH).

Terapie ormonali per bloccare l'attività ovarica

Sono efficaci nell'alleviare il dolore e possono arrestare la crescita delle lesioni, a condizione che vengano somministrati in modo continuo (modello senza periodi).
Somministrato a pazienti che hanno subito un intervento chirurgico, riduce significativamente il rischio di recidiva.
D'altra parte, hanno un inevitabile effetto contraccettivo e possono essere responsabili di effetti avversi che portano le pazienti a sospendere il trattamento (metrorragia e spotting, aumento di peso, riduzione della libido, secchezza vaginale, vampate di calore, ecc).
Se si interrompe il trattamento, è molto probabile che le lesioni progrediscano nuovamente e l'effetto del trattamento sul dolore si perde generalmente dopo pochi mesi. Per questo motivo, ha senso continuare il trattamento fino alla menopausa.

Esistono pochi dati scientifici sull'efficacia a lungo termine del trattamento medico. In altre parole, nel caso di una donna di 25 anni affetta da endometriosi a cui viene prescritto un trattamento medico, non è possibile sapere quanto sia probabile che eviti per sempre l'intervento chirurgico. La successiva comparsa di adenomiosi può alterare i risultati del trattamento medico e rendere difficile il raggiungimento dell'amenorrea. Lo studio randomizzato MESURE (MEdical versus Surgical management of Rectal Endometriosis), che confronta i risultati del trattamento medico con quelli del trattamento chirurgico nelle donne affette da endometriosi del retto, è stato avviato nel 2014 presso l'Ospedale Universitario di Rouen dal Professor Roman, con risultati previsti per il 2022, e fornirà informazioni più precise sull'efficacia di ciascun trattamento nella stessa indicazione.

Tuttavia, il trattamento medico non è la soluzione ideale per tutte le pazienti. Alcune donne possono sperimentare effetti collaterali che le portano a interrompere l'assunzione dei farmaci ormonali, mentre altre possono avere controindicazioni mediche al trattamento ormonale (condizioni cardiovascolari o ematologiche, meningiomi, tumori ormono-dipendenti). Infine, in alcune pazienti è impossibile raggiungere l'amenorrea (nonostante il trattamento ormonale continuo, persistono sanguinamenti uterini frequenti o incessanti). In tutte queste situazioni, la chirurgia curativa diventa l'unica alternativa di trattamento.

Trattamento chirurgico dell'endometriosi

L'intervento chirurgico ha lo scopo di asportare o distruggere le lesioni endometriosiche e di riparare gli organi colpiti, al fine di trattare il dolore e l'infertilità. L'amenorrea a lungo termine dopo l'intervento aiuta a prevenire le recidive.

Come regola generale, i risultati migliori si ottengono quando i pazienti beneficiano diun unico intervento ben eseguito, evitando una chirurgia iterativa incompleta.
L'asportazione (resezione) o l'ablazione (distruzione in situ) delle lesioni endometriosiche superficiali è una procedura chirurgica disponibile per la maggior parte dei chirurghi.
L'asportazione (cistectomia) o l'ablazione di endometriomi ovarici può portare a una significativa riduzione della riserva ovarica, con effetti negativi sulla fertilità. L'assenza di un piano di clivaggio istologico tra l'endometrioma stesso e il parenchima ovarico circostante comporta una frequente perdita di tessuto ovarico. Ripetuti interventi chirurgici per endometriomi ricorrenti possono portare a un'insufficienza ovarica permanente. Per questo motivo, nelle donne con endometriomi su entrambe le ovaie, endometriomi ricorrenti, endometriomi molto grandi o con una bassa riserva ovarica, si possono prendere in considerazione altre tecniche: vaporizzazione dell'endometrioma (distruzione in situ con energia laser o al plasma), scleroterapia (distruzione con alcol) o semplice drenaggio.
L'intervento chirurgico per l'endometriosi profonda richiede una vera e propria competenza e si raccomanda vivamente di indirizzare le pazienti con questo tipo di lesione a équipe esperte. A seconda della localizzazione dei noduli endometriosici profondi, l'intervento può comportare procedure complesse a carico del tratto digestivo, del tratto urinario, delle radici sacrali e del diaframma, richiedendo un'équipe chirurgica multidisciplinare. L'indicazione all'intervento chirurgico deve tenere conto sia del beneficio atteso in termini di sintomi sia del rischio di complicanze post-operatorie.
Le recidive post-operatorie possono verificarsi prima della menopausa, soprattutto nelle donne che non sono in terapia ormonale e che continuano ad avere le mestruazioni dopo l'intervento. Una recidiva del dolore non significa automaticamente una recidiva delle lesioni e non richiede necessariamente un ulteriore intervento chirurgico.
In alcuni casi, l'intervento chirurgico può essere eseguito su donne in post-menopausa con noduli fibrosi che possono avere un effetto ostruttivo sul colon, rendere dolorosi i rapporti sessuali o comprimere un nervo. In questi casi, la menopausa non porta al riassorbimento di questo tipo di noduli, che rimangono sintomatici nonostante l'assenza di mestruazioni.

Trattamento dell'infertilità

Poiché il trattamento medico dell'endometriosi con amenorrea è necessariamente contraccettivo, il desiderio di gravidanza richiede l'interruzione del trattamento. Occorre quindi eseguire rapidamente un work-up completo per ricercare altre possibili cause di infertilità (disovulazione, alterazioni spermatiche, ecc.) e adottare un approccio attivo caso per caso (fecondazione naturale, chirurgia e/o riproduzione assistita) per evitare l'aggravamento o la recidiva della malattia.