Tratamentos
para a endometriose

A endometriose é uma patologia crónica, com potencial para evoluir de acordo com o ritmo da menstruação, abrangendo o período desde a puberdade até à menopausa. Pode apresentar-se sob diversas formas, não existindo uma correlação estreita entre a gravidade das lesões e os sintomas. Estas caraterísticas da doença são argumentos a favor de um tratamento individualizado das pacientes, baseado nos sintomas, na localização das lesões, no desejo de gravidez, mas também nos riscos e efeitos adversos dos tratamentos.

Tratamento da endometriose dolorosa pode ser tratada apenas com medicamentos ou em combinação com cirurgia.
O tratamento da infertilidade devida à endometriose pode ser tratado com técnicas de reprodução medicamente assistida e/ou cirurgia.

Não existe um tratamento específico para a endometriose

A endometriose pode sertratada através de cirurgia ou de terapias médicas, mas mais frequentemente através de uma combinação das duas.

Dado que a origem e os mecanismos de desenvolvimento da endometriose não são suficientemente conhecidos, não existe um tratamento médico especificamente dirigido contra as células da endometriose.

Tratamento medicamentoso da endometriose

Atualmente, o único princípio de tratamento médico consiste em bloquear a menstruação, utilizando medicamentos que imitam a gravidez ou a menopausa (os dois períodos fisiológicos de ausência de menstruação na vida de uma mulher adulta).
Na grande maioria dos casos, esta estratégia permitetravar o desenvolvimento das lesões da endometriose e reduzir os sintomas dolorosos, embora não os faça desaparecer.
No entanto, como bloqueia a ovulação, o tratamento médico actua também como contracetivo e deve ser interrompido nas mulheres que desejam engravidar.

O tratamento médico requer a obtenção de amenorreia e tem 2 objectivos principais:

Melhoria dos sintomas dolorosos reduzindo a inflamação e o efeito analgésico (anti-inflamatórios não esteróides, vários níveis de analgésicos)
Parar a progressão das lesões bloqueando a atividade ovárica (terapias hormonais contínuas, tais como pílulas oestroprogestogénicas, pílulas microprogestogénicas que bloqueiam a ovulação, macroprogestinas sintéticas, agonistas da GhRH).

Terapias hormonais para bloquear a atividade dos ovários

São eficazes no alívio da dor e podem impedir o crescimento das lesões, desde que sejam administrados de forma contínua (padrão sem períodos).
Administrado a doentes que foram submetidos a cirurgia, reduz significativamente o risco de recorrência.
Por outro lado, têm um efeito contracetivo inevitável e podem ser responsáveis por efeitos adversos que levam as doentes a interromper o tratamento (metrorragia e manchas, aumento de peso, diminuição da libido, secura vaginal, afrontamentos, etc.).
Se o tratamento for interrompido, é muito provável que as lesões voltem a progredir e o efeito do tratamento sobre a dor perde-se geralmente ao fim de alguns meses. Por este motivo, faz sentido continuar o tratamento até à menopausa.

Existem poucos dados científicos sobre a eficácia a longo prazo do tratamento médico. Por outras palavras, no caso de uma mulher de 25 anos com endometriose para a qual é prescrito um tratamento médico, é impossível saber qual a probabilidade de evitar a cirurgia para sempre. O aparecimento posterior de adenomiose pode alterar os resultados do tratamento médico e dificultar a obtenção de amenorreia. O ensaio aleatório MESURE (MEdical versus Surgical management of Rectal Endometriosis), que compara os resultados do tratamento médico com os do tratamento cirúrgico em mulheres com endometriose do reto, foi lançado em 2014 no Hospital Universitário de Rouen pelo Professor Roman, com resultados previstos para 2022, e fornecerá informações mais precisas sobre a eficácia de cada tratamento na mesma indicação.

No entanto, o tratamento médico não é a solução ideal para todas as doentes. Algumas mulheres podem sofrer efeitos secundários que as levem a deixar de tomar a medicação hormonal, outras podem ter contra-indicações médicas para o tratamento hormonal (doenças cardiovasculares ou hematológicas, meningiomas, tumores hormono-dependentes) e, por fim, em algumas doentes é impossível obter a amenorreia (apesar da toma contínua do tratamento hormonal, persistem hemorragias uterinas frequentes ou incessantes). Em todas estas situações, a cirurgia curativa torna-se a única alternativa de tratamento.

Tratamento cirúrgico da endometriose

O objetivo da cirurgia é ressecar ou destruir as lesões da endometriose e reparar os órgãos afectados, a fim de tratar a dor e a infertilidade. A amenorreia prolongada após a cirurgia ajuda a prevenir a recorrência.

Regra geral, os melhores resultados são obtidos quando os doentes beneficiam deuma operação única e bem efectuada, evitando cirurgias iterativas incompletas.
A remoção (ressecção) ou ablação (destruição in situ) de lesões superficiais de endometriose é um procedimento cirúrgico disponível para a maioria dos cirurgiões.
A remoção (cistectomia) ou a ablação de endometriomas do ovário pode levar a uma redução significativa da reserva ovárica, com efeitos adversos na fertilidade. A ausência de um plano de clivagem histológica entre o endometrioma propriamente dito e o parênquima ovárico circundante leva à perda frequente de tecido ovárico. A cirurgia repetida de endometriomas recorrentes pode levar à falência ovárica permanente. Por este motivo, podem ser consideradas outras técnicas para as mulheres com endometriomas em ambos os ovários, endometriomas recorrentes, endometriomas muito grandes ou com baixa reserva ovárica: vaporização do endometrioma (destruição in situ com laser ou energia de plasma), escleroterapia (destruição com álcool) ou drenagem simples.
A cirurgia da endometriose profunda requer um verdadeiro conhecimento especializado, pelo que se recomenda vivamente que as doentes com este tipo de lesão sejam encaminhadas para equipas experientes. Dependendo da localização dos nódulos de endometriose profunda, a cirurgia pode implicar procedimentos complexos ao nível do tubo digestivo, do aparelho urinário, das raízes sacrais e do diafragma, exigindo uma equipa cirúrgica multidisciplinar. A indicação para a cirurgia deve ter em conta tanto o benefício esperado em termos de sintomas como o risco de complicações pós-operatórias.
As recidivas pós-operatórias podem ocorrer antes da menopausa, especialmente em mulheres que não estão a fazer terapia hormonal e que continuam a menstruar após a cirurgia. Uma recorrência da dor não significa automaticamente uma recorrência das lesões e não requer necessariamente uma nova cirurgia.
Em alguns casos, a cirurgia pode ser efectuada em mulheres pós-menopáusicas com nódulos fibrosos que podem ter um efeito obstrutivo no cólon, tornar as relações sexuais dolorosas ou comprimir um nervo. Nestes casos, a menopausa não leva à reabsorção deste tipo de nódulo, que se mantém sintomático apesar da ausência de menstruação.

Tratamento da infertilidade

Como o tratamento médico da endometriose que provoca amenorreia é necessariamente contracetivo, o desejo de engravidar exige a interrupção do tratamento. Deverá então ser realizado rapidamente um estudo completo para procurar outras causas possíveis de infertilidade (disovulação, alterações espermáticas, etc.) e deverá ser adoptada uma abordagem ativa caso a caso (fecundação natural, cirurgia e/ou reprodução assistida) para evitar o agravamento ou a recorrência da doença.