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Le terme d’adénomyose se réfère à une série des modifications survenues strictement à l’intérieur de l’utérus, qui conduisent à la présence de la muqueuse utérine (endomètre) à l’intérieur de la couche musculaire de l’utérus (myomètre). Pour cette raison, l’adénomyose est appelée de manière impropre « endométriose interne ». Lorsqu’elle survient chez les femmes de plus de 40 ans, l’adénomyose peut être assimilée à un processus de vieillissement de l’utérus. Lorsqu’elle survient chez des jeunes femmes, en association avec l’endométriose et s’accompagne de symptômes douloureux, ou de saignements abondants pendant ou en dehors des règles (méno- ou métrorragies), l’adénomyose peut être considérée comme une pathologie.
L’étiologie de l’adénomyose n’est pas complètement élucidée. La théorie la plus acceptée est celle d’un envahissement progressif du myomètre par l’endomètre, sous forme de nombreuses invaginations en doigt de gant, se ramifiant ensuite en microkystes.
Ces microkystes constitués d’endomètre, dont la surface globale se retrouve augmentée, ont plusieurs conséquences. La première est l’augmentation de la quantité de sang perdue au cours des règles (ménorragies), et la seconde l’élimination du sang contenu dans ces kystes à distance des règles, sous forme de sang foncé (métrorragies). Ces microhémorragies sont responsables de phénomènes inflammatoires entrainant les douleurs. Ces saignements et ces douleurs peuvent aussi survenir en cas d’augmentation de la pression abdominale, qui comprime l’utérus, par exemple lors des rapports sexuels ou de la pratique d’un sport.
Ces phénomènes décrits ci-dessus entrainent également une modification de l’aspect de l’utérus, qui se gorge progressivement de sang. Cela provoque une augmentation globale du volume utérin, qui prend un aspect arrondi et une couleur chamois, mais aussi une consistance plus molle. Ces éléments pourront être recherchés à l’examen clinique par exemple.
Les symptômes de l’adénomyose ressemblent à ceux de l’endométriose, qui lui est souvent associée. On retrouve donc des phénomènes douloureux comme les dysménorrhées (douleurs pendant les règles), dyspareunies profondes (douleurs pendant les rapports sexuels) et douleurs inter-menstruelles (entre les règles).
Les ménorragies et métrorragies sont également fréquentes, spontanées ou provoquées par l’augmentation de la pression abdominale.
Rappelons aussi que l’adénomyose est aussi fréquemment associée aux fibromes utérins, qui sont également une cause de saignements et de douleurs pelviennes.
Le diagnostic de certitude de l’adénomyose est histologique, c’est-à-dire qu’il nécessite l’analyse microscopique de l’utérus, et donc la réalisation d’une hystérectomie, ce qui est impensable chez des jeunes femmes qui souhaitent une grossesse.
Néanmoins aujourd’hui, le diagnostic d’adénomyose peut être affirmé avec une bonne précision par les examens d’imagerie que sont l’échographie pelvienne et l’IRM pelvienne.
Plusieurs formes d’adénomyose ont été décrites, notamment des formes diffuses (les microkystes sont répartis de manière relativement uniforme autour de la cavité utérine), ou focales (des foyers d’adénomyose ayant ou non une connexion avec la cavité utérine).
L’adénomyose est fréquemment retrouvée en cas d’endométriose du rectum ou de la vessie où les lésions utérines semblent être en continuité avec les lésions extra-utérines du rectum et/ou de la vessie.
Le traitement médical de l’adénomyose a pour but de contrôler des symptômes et non la maladie au sens anatomique du terme. Le principe du traitement est, comme pour l’endométriose, le blocage de l’ovulation et la suppression des règles, permettant l’atrophie de l’endomètre et la réduction ou la disparition des microhémorragies. Les résultats du traitement médical sont néanmoins très variables, avec des saignements et des douleurs persistant malgré un traitement bien conduit.
Le traitement chirurgical est conservateur (conservation de l’utérus) ou radical (l’ablation de l’utérus ou hystérectomie). Les techniques conservatrices visent à détruire de la manière la plus ciblée possible les zones d’adénomyose, afin de réduire les symptômes.
Dans les formes d’adénomyose diffuse, certaines techniques de destruction de l’endomètre permettent de détruire les microkystes localisés dans le myomètre lorsqu’ils sont peu profonds. Cette technique est néanmoins contre-indiquée chez les femmes qui souhaitent encore une grossesse car elle détruit également l’endomètre sain. En outre, elle peut aussi laisser en place les foyers plus profonds responsables d’une réapparition des symptômes à court ou moyen terme.
Dans les formes d’adénomyose focalisée, il est possible d’envisager une exérèse du foyer, tout en conservant l’utérus, selon une technique proche de celle utilisée pour les fibromes. La technique d’Osada est une de ces techniques, mais elle est généralement réalisée par ouverture de l’abdomen (laparotomie). L’exérèse est souvent incomplète mais permet une amélioration des symptômes et permet l’obtention d’une grossesse chez les femmes le souhaitant.
La chirurgie la plus efficace en cas d’adénomyose reste l’hystérectomie, avec une disparition des hémorragies et une bonne amélioration des douleurs. Elle est bien sûr réservée aux patientes ne souhaitant plus de grossesse, et après échec des traitements médicamenteux.
Chez les femmes qui souhaitent une grossesse, la chirurgie concerne le plus souvent uniquement l’endométriose, tandis que l’adénomyose est laissée en place. Cette situation peut conduire à la persistance des dysménorrhées, des dyspareunies profondes ou des douleurs inter menstruelles. Une hystérectomie peut être réalisée dans un deuxième temps, une fois la/les grossesse(s) obtenue(s), avec une amélioration significative des douleurs et de la qualité de vie.
27-59%
des femmes avec adénomyose ont une Dsymenorrhée sévère
42-60%
des femmes avec adénomyose ont des ménorrhagies
49%
des femmes avec endométriose profonde ont une adénomyose
Source : Protopapas et al, Facts Views Vis Obgyn, 2020, 12 (2): 91-104
Pour une prise en charge multidisciplinaire de l’endométriose, l’IFEM Endo vous accompagne tout au long de votre parcours : traitement médical et chirurgical, suivi médical, soins anti douleur.
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